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CASO CLÍNICO

I. FASE DE VALORACIÓN

1. Elección del Caso

1.1 Datos de Filiación:

Nombre : M.A.J.L.
Edad: 52 años
Sexo : masculino
Etapa de Vida : Adulta Madura
Lugar de Nacimiento : Piura
Fecha de Nacimiento :09/09/1957
Grado de Instrucción : Secundaria completa
Ocupación : Obrero
Estado Civil : Casado
Número de hijos : 2 hijas
Religión : Católico
Domicilio : Talara1.2 Motivo de Ingreso:

Paciente ingresa al servicio de emergencia el 25/05/12 a las 10:00 p.m., acompañado de familiar, en silla de rueda, refiere que sentía que el cuerpo se desvanecía,sentía mucho dolor en el estomago, y presento vómitos ± 1 litros de sangre rojo brillante y una cierta cantidad de sangre coagulada de color negro (hematemesis violentos), seguido por mareos ysudoración.

1.3 Antecedentes Patológicos:

• Antecedentes Personales:
 Alcohol : Fines de semana
 Drogas : No
 Alergia : Niega
 Tabaco : No
 Transfusiones: No
 TBC : Negativo Gastritis : Si
• Antecedentes Familiares: hermano con ulcera duodenal.

1.4 Diagnostico Medico:

• HDA.
• Anemia Severa.

1.5 Tratamiento Médico:
• NPO
• Na Cl 9‰ 1000cc } XXgts.x’
• Omeprazol 80 gr. c/8 h. V.O.


2. Recolección de Datos:

2.1. Datos Subjetivos:

Paciente refiere: ”Me duele mucho la cabeza”. “Vine a Lima a visitar a mi hija y derepente no podía subir las escaleras y me puse tieso”. “Me canso mucho y ayer he estado arrojando sangre bien brillante, luego me dio mareo y sudaba mucho”. “Tengo sed”. “Me arde el estómago yme duele”. “Antes de llegar al hospital fui al baño y mis heces eran negras y tenían olor feo”. “Los doctores no me han dicho nada si me van a operar o no, y estoy muy preocupado por mi...