PPT 11 SISTEMAS DE SEGURIDAD SOCIAL EN CHILE

SISTEMAS DE SEGURIDAD
SOCIAL EN CHILE
Docente
Claudia Cabrol Bagnara – Trabajadora Social
Mayo- 2015

ISAPRES

Sistema Privado de Salud: Las
Isapres

1) Concepto
Las Instituciones de Salud Previsional son personas jurídicas de
derecho privado, con o sin fines de lucro, abiertas o cerradas,
cuyo objeto exclusivo es el financiamiento de prestaciones y
beneficios de salud y actividades afines ocomplementarias de ese
fin.
2) Normas que las rigen
• Ley N° 18.933, de 1990 y sus modificaciones. Crea la
Superintendencia de Instituciones de Salud Previsional y dicta
normas para el otorgamiento de prestaciones por Isapre. (Actual
DFL N° 1).
•
Disposiciones del Contratos de salud
•
Instrucciones generales y particulares de la Superintendencia
(Circulares, Ordinarios Circulares y dictámenes)

3)Quiénes son afiliados
Cotizante de ISAPRE puede ser cualquier persona natural
(trabajador dependiente, independiente, pensionado, voluntario)
que suscriba un contrato de salud destinando su 7% o adicional
a la ISAPRE.
Son además Beneficiarios de ISAPRE
 Familiares causantes de asignación familiar (cargas
legales)
 Cualquier otra persona que determine el cotizante (cargas
médicas)
Para afiliarsea una ISAPRE es requisito esencial la
suscripción de un contrato de salud de plazo indefinido, no
opera en forma automática

4) Documentos integrantes del contrato de salud
Condiciones Generales del Contrato
Formulario Único de Notificación (F.U.N.)
Declaración de Salud
Plan de Salud
Selección de Prestaciones Valorizadas
Condiciones de Cobertura Adicional para Enfermedades
Catastróficas y Red dePrestadores (también de las GES)
Arancel de Prestaciones
5) Afiliación cesa por la Terminación del Contrato
Desahucio del cotizante
Incumplimiento grave de obligaciones
Mutuo acuerdo
Muerte del cotizante
Cancelación de registro
Pérdida relación laboral en Isapre cerrada

6) Estructura del contrato de salud

•

Garantías Explícitas en Salud (GES)

•

Plan complementario: debe contener la coberturafinanciera mínima
en modalidad libre elección del Fonasa.
El plan complementario puede ser en modalidad:
- Libre elección (mediante reembolso o bono)
- Plan cerrado (se bonifican sólo cuando se otorgan por
determinados prestadores individualizados en el plan)
-

Plan con presador preferente (prestaciones que presentan
cobertura superior cuando se requieren en los prestadores
individualizados enel plan.

7) Contenido del contrato de salud
7.1 Beneficios Mínimos Obligatorios
- Examen de medicina preventiva
- Atención de las mujeres embarazadas hasta el sexto mes del
nacimiento del hijo
- Pago de los subsidios por incapacidad laboral por licencias
médicas que no correspondan a accidentes del trabajo y
enfermedades profesionales
- La atención del recién nacido hasta los seis años de edad7.2 Señalar la forma en que se modificarán las cotizaciones y aportes,
prestaciones y beneficios, por retiro o incorporación de
beneficiarios legales.

7.3 Señalar el precio del plan y la unidad en que se
pacta ($ o UF), además de cuál es el Arancel o
catálogo valorizado de prestaciones con sus topes
y montos máximos de bonificación por beneficiario.
7.4 Restricciones de cobertura (enfermedadespreexistentes) y exclusiones (cobertura mínima
25%)
7.5 Cobertura proporcional en caso de embarazo en
curso.

Exclusiones de cobertura:
 Cirugía plástica con fines de embellecimiento
 Atención particular de enfermería.


Hospitalización con fines de reposo.



Participación en actos de guerra.



Enfermedades preexistentes no declaradas.
* Declaradas: Restricción (25%) por un plazo máximo
de 18meses.



Prestaciones no contempladas en el arancel referencial.



Prestaciones cubiertas por otras leyes



Prestaciones otorgadas fuera del territorio nacional

8) Cotizaciones
¿Cuál es cotización legal para salud?
Corresponde al 7% de la renta o remuneración imponible del trabajador o de la pensión
según corresponda o el monto superior que se pacte entre el afiliado y la Isapre con un...