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Páginas: 2 (289 palabras)
Publicado: 20 de agosto de 2015
HOJA DE PRESUPUESTO
Nº
170634
DATOS DEL PACIENTE
NOMBRE
:
MARIA TERESA SALAS BRAVO
RUT
:
143956725
PREVISION
:
ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS S.A. / PLA
TELEFONO
:
4199762
CELULAR
:
DIAGNOSTICO
:
PRESTACION
:
(HOSP) CESAREA C/S SALPINGOLIGADURA
NOMBRE MEDI
MARIO OCAMPO HERRERA
RUT MEDICO
:
106171947
FECHA HOSP
:
26122008
ITEM
DESCRIPCION
CANT.
VALOR
(ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS S.A.
PABELLON
200400600
CESAREA C/S SALPINGOLIGADURA O SALPINGE
1
261.159
FARMACIA EN PABELLON
73.888
ESTIMADO
RECETARIO
51.951
ESTIMADO
PIEZAS
020211600
DIA CAMA INDIVIDUAL OBSTETRICIA
1
105.265
020200400
DIA CAMA HOSPITALIZACION SALA CUNA
1
42.613
TOTAL PRESTACION (APROXIMADO)
534.876
429.611
OBSERVACIONES Se recomienda realizar preingreso desde las 37 semanas de embarazo. La solicitud de tipo de
habitación no constituye reserva.
Al momento de su hospitalización deberá presentar la siguiente documentación:
Cédula de identidad.
Orden de hospitalización con indicaciones médicas. Cheque nominativo,cruzado, sin fecha y en blanco, a nombre de Clínica Dávila y Servicios Médicos
S.A. Debe adjuntar Convenio de Pago y Mandato Especial que le serán entregados en Admisión ó Carta de Resguardo de empresa en convenio con la Clínica.
Fotocopia de la cédula de identidad del girador del cheque.
IMPORTANTE Este presupuesto considera valores unitarios y no incluye materiales clínicos ni fármacos.
Los Honorarios Médicos debe consultarlos directamente con el profesional.
El derecho a pabellón, equipo médico y servicios de apoyo tienen un recargo de un 50% en
prestaciones de Urgencia. En caso de requerir transfusiones de sangre, deberá hacer llegar los dadores antes del alta del
paciente, de lo contrario el valor de ésta será cargada a su cuenta. ...
Nº
170634
DATOS DEL PACIENTE
NOMBRE
:
MARIA TERESA SALAS BRAVO
RUT
:
143956725
PREVISION
:
ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS S.A. / PLA
TELEFONO
:
4199762
CELULAR
:
DIAGNOSTICO
:
PRESTACION
:
(HOSP) CESAREA C/S SALPINGOLIGADURA
NOMBRE MEDI
MARIO OCAMPO HERRERA
RUT MEDICO
:
106171947
FECHA HOSP
:
26122008
ITEM
DESCRIPCION
CANT.
VALOR
(ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS S.A.
PABELLON
200400600
CESAREA C/S SALPINGOLIGADURA O SALPINGE
1
261.159
FARMACIA EN PABELLON
73.888
ESTIMADO
RECETARIO
51.951
ESTIMADO
PIEZAS
020211600
DIA CAMA INDIVIDUAL OBSTETRICIA
1
105.265
020200400
DIA CAMA HOSPITALIZACION SALA CUNA
1
42.613
TOTAL PRESTACION (APROXIMADO)
534.876
429.611
OBSERVACIONES Se recomienda realizar preingreso desde las 37 semanas de embarazo. La solicitud de tipo de
habitación no constituye reserva.
Al momento de su hospitalización deberá presentar la siguiente documentación:
Cédula de identidad.
Orden de hospitalización con indicaciones médicas. Cheque nominativo,cruzado, sin fecha y en blanco, a nombre de Clínica Dávila y Servicios Médicos
S.A. Debe adjuntar Convenio de Pago y Mandato Especial que le serán entregados en Admisión ó Carta de Resguardo de empresa en convenio con la Clínica.
Fotocopia de la cédula de identidad del girador del cheque.
IMPORTANTE Este presupuesto considera valores unitarios y no incluye materiales clínicos ni fármacos.
Los Honorarios Médicos debe consultarlos directamente con el profesional.
El derecho a pabellón, equipo médico y servicios de apoyo tienen un recargo de un 50% en
prestaciones de Urgencia. En caso de requerir transfusiones de sangre, deberá hacer llegar los dadores antes del alta del
paciente, de lo contrario el valor de ésta será cargada a su cuenta. ...
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