practica medica

Rev Esp Salud Pública 2012; 86: 213-217.

Nº3 Mayo-Junio 2012

EDITORIAL
VARIACIONES EN LA PRÁCTICA MÉDICA:
APOYANDO LA HIPÓTESIS NULA EN TIEMPOS REVUELTOS
Salvador Peiró (1,2) y Enrique Bernal-Delgado (2,3).
(1) Centro Superior de Investigación en Salud Pública (CSISP). Valencia.
(2) Grupo Atlas de Variaciones en la Práctica Médica en el Sistema Nacional de Salud.
(3) InstitutoAragonés de Ciencias de la Salud (I+CS), Zaragoza.
No existen conflictos de interés

En los estudios de variaciones en la práctica médica (VPM) se suele adoptar la
ausencia de variabilidad sistemática (no
debida al azar) como hipótesis nula (H0).
Habitualmente es rechazada y, mal que nos
pese, no nos queda más remedio que aceptar
la hipótesis alternativa (H1), es decir, que
existe variabilidad.Hace aproximadamente
cuatro décadas que Wennberg y sus colegas
de la Universidad de Dartmouth describieron el fenómeno de las VPM1. Desde entonces, numerosos estudios –en países con los
más diversos sistemas sanitarios– han rechazado la H0 para una extensa tipología de servicios sanitarios: actuaciones preventivas,
pruebas diagnósticas, derivaciones, hospitalizaciones, visitas, procedimientosquirúrgicos, prescripción de medicamentos, de tratamientos rehabilitadores, etcétera. En España, el Grupo Atlas de Variaciones en la Práctica Médica ha venido documentando desde
2003 la variabilidad en el Sistema Nacional
de Salud2-4. También en nuestro país hay que
rechazar la H0 para demasiados servicios
sanitarios. La principal conclusión de estos
Correspondencia
Salvador Peiró
Àread’investigació en serveis de salut
Centre Superior d’Investigació en Salut Pública (CSISP)
Av. Catalunya 21. 46020 València.
peiro_bor@gva.es
http://www.csisp.gva.es/

estudios no parece cambiar en el tiempo, ni
entre países con sistemas sanitarios muy
diferentes: el tipo y volumen de atención
sanitaria que recibimos tiene más relación
con la geografía que con la epidemiología de
lasenfermedades.
Para algunas pruebas y tratamientos no es
infrecuente que las tasas de utilización
(estandarizadas por los confundidores de
interés) varíen cinco, diez y más veces entre
poblaciones vecinas sujetas a condiciones de
entorno y morbilidad similares. Los estudios
de VPM muestran que miles y miles de personas recibirán más o menos hospitalizaciones, pruebas o tratamientos en función de sulugar de residencia. Más allá de ciertas decisiones individuales (uno podría decidir donde quiere vivir según prefiera conservar las
amígdalas, la vesícula biliar, el útero o la
próstata), las VPM preocupan a la comunidad sanitaria y a la sociedad porque sugieren
que algunas personas están recibiendo
menos atención de la que necesitan (underuse), otras reciben mucha más atención de la
quenecesitan (overuse) y, aun otras, pueden
estar recibiendo una atención que no es la
que necesitan (misuse). El impacto de estas
VPM sobre la calidad de la atención, los
resultados clínicos y el gasto sanitario puede
ser extraordinariamente elevado.

Salvador Peirò et al.

Analizando la variabilidad en la práctica
médica.
Los estudios de VPM usan habitualmente dos tipos de diseños. Por unlado tenemos
los estudios de base geográfica que analizan
si las poblaciones residentes en territorios
distintos (municipios, áreas de salud, provincias, regiones, etc.) reciben diferentes
tipos de servicios (intervenciones quirúrgicas, hospitalizaciones, pruebas diagnósticas, tratamientos farmacológicos, etc.),
obtienen diferentes resultados clínicos
(mortalidad, morbilidad, reingresos,resultados intermedios como la reducción de
lípidos o de la presión arterial, estado funcional, calidad de vida, etc.) o realizan un
gasto sanitario diferencial. Son estudios de
diseño ecológico (los individuos de análisis
no son personas, sino cada uno de los territorios). Los principales instrumentos metodológicos son el análisis de áreas pequeñas
(small area variation analysis) y los...