Practica propedeutica

Formato de Historia Clínica de Pre-grado

Ficha de Identificación.

Nombre: J.G.T.O._______________
Registro # 848540-6_______________________________________________

Sexo ____M___ Edad____61 a_____ Cuarto__215___ Sala MI II__

Ocupación ____Mensajero y chofer________________________________

Motivo de Consulta __Dolor abdominal_______________________________Antecedentes Personales Patológicos.(Detallará los antecedentes de importancia clínica, así como el tratamiento que recibe para cada situación comórbida y su duración)

Cardiovasculares____Pulmonares____Digestivos______Diabetes__

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Renales______Quirúrgicos__X__Alérgicos_____Transfusiones____

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Medicamentos____________________________________________ Especifique__Ruptura del tendón flexorde pulgar derecho hace 40 años, con corrección mediante cirugía plástica__________________

Antecedentes Personales No Patológicos (se anotará aquí lo relacionado a tabaquismo, uso de alcohol, así como diferentes adicciones y su duración, de igual forma se anotarán aquí, de requerirse, los antecedentes sexuales del paciente.)

Alcohol: _______Social ocasional____________________________Tabaquismo: 1.5 paquetes año_____________________________
Drogas: ___________________negado_______________________
Inmunizaciones: ________Cartilla completa___________________
Otros.____________________________________________________________

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Antecedentes Familiares: sin patologias relevantes

PEEA.

Paciente masculino de 61 años deedad, sin antecedentes de importancia, que inicia su padecimiento el día lunes 04 de mayo al mediodía, con un dolor en epigastrio de tipo transfictivo tras la ingestión de unos tacos con carne, que se atenuaba con una posición “en gatillo” y se agravaba con la extensión, sin irradiaciones, acompañado de náuseas y vómito. Al poco tiempo de iniciado el dolor el paciente refiere 3 episodios devómito de contenido alimentario, ceden los vómitos pero continúan las náuseas. Por la tarde del mismo día, el paciente ingresa al servicio de urgencias del Hospital Universitario.

DNR :
________Ictericia, acolia, coluria, diarrea, constipación_____________________________________________

DPR :

dolor en epigastrio , hiporexia , _____________________________

I.P.A.S.

Estado general:fatiga, fiebre, hiporexia

Boca: caries

Gastrointestinal: dolor en epigastrio, nausea, vomito.

Exploración física.

Signos Vitales. T.A.150/80 mm Hg F.C. 77 lpm__
Frec. Resp. _19 rpm___ Temp. 37°C_Peso 85 kgs__ Talla 170 cms_ IMC 19.41_

Cabeza y Cuello _____Normocéfalo, sin anormalidades aparentes, tiroides no valorada, tráquea central__________________________
Tórax ___tóraxcilíndrico, amplexión y amplexación normales, campos pulmonares bien ventilados, sin estertores ni agregados, ruidos cardíacos normales, rítmicos, sin soplos ni agregados___________________________________________________

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Abdomen.
Abdomen globoso distendido, con distribución de vello tipo androide, eutérmico, con plastrón palpable en elepigastrio e irradiado al hipocondrio y flanco derecho. Percusión submate en región umbilical e hipocondrio derecho. Peristalsis presente_______

Extremidades.
___Sin datos de inflamación ni anormalidades aparentes___________________________________________________

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Neurológico y Estado Mental
_Paciente consciente, cooperador,estable, ubicado en sus 3 esferas_____________________________________________________

______.

PACIENTE:TOBIAS OLIVA JOSE GUADALUPESOLICITUD:10761406MEDICO:A QUIEN CORRESPONDAFECHA:Mayo, 4 2009
BIOMETRIA HEMATICA COMPLETA

              RESULTADO           VALORES NORMALES

RBC  5.41  M/uL                    4.04-6.13 M/uL

HGB  15.7  g/dL                    12.2-18.1  g/dL...