Praxiologia
Páginas: 2 (308 palabras)
Publicado: 13 de diciembre de 2013
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XVI CONGRESO DE PROFESIONALES DE LABORATORIO CLINICO
“EL LABORATORIO CLINICO BASADO EN LA EVIDENCIA. Y SU IMPACTO EN LA SALUD CON ENFASIS EN LAS
ENFERMEDADES RE-EMERGENTES”
28 al 30 deNoviembre, 2013
Hotel Dominican Fiesta, Santo Domingo
FORMULARIO DE INSCRIPCION/REGISTRATION FORM
NOMBRE/FIRST NAME
APELLIDO/LAST NAME
CARGO/TITLE
ORGANIZACION/ORGANIZATIONDIRECCION/ADDRESS
C.P/ZIP CODE
ESTADO/STATE
TELEF OF/WK. PHONE
PAIS/COUNTRY
FAX
DIRECCION ELECTRONICA
FECHA LIMITE PARA INSCRIBIRSE OCT 1/2013 - DEADLINE TO REGISTER OCT 1/2013
Marque uno/Check One(√)
NO ON SITE
REGISTRATION
DOMINICANOS
RD$ 7,000
EXTRANJEROS
NO HABRAN
INSCRIPCIONES IN SITU
La Inscripción Incluye:
US$
ESTUDIANTES
RD$ 3,500
Acceso al congreso
CoffeeBreaks
Almuerzos los días del congreso
Material del congreso
Certificado de participación ( sujeto a
número mínimo de horas de asistencia
establecido por el Codobio)
200
FORMA DE PAGO-PAYMENT METHOD
VISA
MASTERCARD!
AMERICAN EXPRESS
NOMBRE DEL TARJETAHABIENTE/CARDHOLDER´S NAME
NUMERO DE TARJETA/CREDIT CARDNUMBER
NUMERO DE SEGURIDAD/SECURITY DIGITS
FECHA EXP/EXPIRATION DATEFORMA DE las tarjetas Visa y Mastercard y son los
El número de seguridad se encuentra en la parte posterior dePAGO- PAYMENT METHOD tres últimos números que allí aparecen.
The security code canbe found in the back of your credit card and they are the last three digit numbers shown there.
El número de seguridad se encuentra en la parte frontal de la tarjeta American Express y son los cuatronúmeros que allí aparecen.
The security code can be found in the front of your American Express credit card and and it is composed of four numbers.
Por medio de la presente autorizo a TURENLACES acargar el monto de/I hereby authorize TURENLACES to charge:
(US$_______________________)
FIRMA DEL TARJETAHABIENTE/CARDHOLDER`S SIGNATURE
FECHA/DATE
PARA INFORMACION Y RESERVACION/FOR...
XVI CONGRESO DE PROFESIONALES DE LABORATORIO CLINICO
“EL LABORATORIO CLINICO BASADO EN LA EVIDENCIA. Y SU IMPACTO EN LA SALUD CON ENFASIS EN LAS
ENFERMEDADES RE-EMERGENTES”
28 al 30 deNoviembre, 2013
Hotel Dominican Fiesta, Santo Domingo
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DOMINICANOS
RD$ 7,000
EXTRANJEROS
NO HABRAN
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La Inscripción Incluye:
US$
ESTUDIANTES
RD$ 3,500
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Material del congreso
Certificado de participación ( sujeto a
número mínimo de horas de asistencia
establecido por el Codobio)
200
FORMA DE PAGO-PAYMENT METHOD
VISA
MASTERCARD!
AMERICAN EXPRESS
NOMBRE DEL TARJETAHABIENTE/CARDHOLDER´S NAME
NUMERO DE TARJETA/CREDIT CARDNUMBER
NUMERO DE SEGURIDAD/SECURITY DIGITS
FECHA EXP/EXPIRATION DATEFORMA DE las tarjetas Visa y Mastercard y son los
El número de seguridad se encuentra en la parte posterior dePAGO- PAYMENT METHOD tres últimos números que allí aparecen.
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El número de seguridad se encuentra en la parte frontal de la tarjeta American Express y son los cuatronúmeros que allí aparecen.
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Por medio de la presente autorizo a TURENLACES acargar el monto de/I hereby authorize TURENLACES to charge:
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