Precisión diagnóstica





El diagnóstico es una pieza fundamental del cuidado del paciente. En ocasiones, puede establecerse únicamente por la historia clínica, sin embargo, en una gran parte se requiere de estudios de laboratorio, radiología o patología para llegar al mismo. Además, resulta importante establecer el diagnóstico para realizar el seguimiento del paciente y descartar otras posibilidades.Actualmente, las revisiones sistemáticas son el punto de partida en la medicina basada en la evidencia. Aunque esta conducta se enfoca especialmente a los estudios de tratamiento, en años recientes se ha intentado establecer una conducta similar con las pruebas diagnósticas. Sin embargo, resulta complejo realizar una revisión sistemática o bien, un meta-análisis, de una prueba diagnóstica, ya que losresultados de estudios de precisión se presentan en pares, es decir, en sensibilidad y especificidad, en lugar de un resultado único, como podría ser un riesgo relativo.
La precisión diagnóstica se refiere a la capacidad de una prueba para discriminar aquéllos que están afectados o no con la enfermedad en cuestión. Tradicionalmente, la precisión diagnóstica se ha evaluado mediante una tabla de 2x2.Se dice que Epicteto (55-135 ac), filósofo griego, describió en breves palabras lo que ahora conocemos como tabla de contingencia: las cosas son lo que aparentan ser (verdaderos positivos) y no son lo que no aparentan ser (verdaderos negativos), pero también pueden ser y no aparentarlo (falsos negativos) o no ser y aparentarlo (falsos positivos).
La precisión se evalúa comparando los resultadosde la prueba estudiada con la prueba de referencia, lo que generalmente se expresa en términos de sensibilidad y especificidad. La sensibilidad es la proporción de aquellos pacientes con la enfermedad en cuestión con una prueba positiva, mientras que la especificidad es la proporción de pacientes sin la enfermedad con resultados negativos. Aunque en términos metodológicos estos conceptos sirvenpara evaluar la precisión, en la práctica resulta evidente que el proceso diagnóstico es más complejo, pues se ve afectado por factores demográficos, la historia clínica, el examen físico y las pruebas. El proceso diagnóstico real consiste en una cadena diagnóstica y no únicamente en una tabla de contingencia. Además, un punto importante es que este proceso no es independiente, es decir, una pruebasuele depender de la otra.
Aunque en ocasiones sí se logra esta condición en el proceso diagnóstico, no es frecuente. Es por ello que algunos autores han recomendado hacer un análisis multivariado de los datos primarios, tomando en consideración la dependencia entre las pruebas. Estos modelos permiten la estimación de la cadena de probabilidades postprueba, sin embargo, para su correctaaplicación se requieren estudios con gran población, que generalmente no son viables o no existen en la literatura.
Generalmente, la dificultad para realizar un meta-análisis o revisión sistemática, se basa en la gran heterogeneidad de los estudios diagnósticos. Es por ello, que se ha adoptado la tendencia de realizar meta-análisis sobre pacientes individuales, porque ofrecen la oportunidad de calculardirectamente la probabilidad de la enfermedad. En la práctica, el reto para realizar este tipo de meta-análisis no es estadístico o metodológico; sino el acceder a los investigadores que realizaron el estudio primario, para que proporcionen los datos crudos de los estudios primarios, que pueden contener información importante como la demografía, la historia clínica o de otras pruebas no reportadas.Anteriormente, en base al teorema de Bayes, se pensaba que la sensibilidad y especificidad variaban poco. En la práctica clínica, el teorema de Bayes puede aplicarse durante el proceso diagnóstico, como la probabilidad pre y posprueba, dependiendo del caso. A nivel matemático, la prevalencia no debería afectar la sensibilidad ni la especificidad. Sin embargo, ya se sabe que la sensibilidad y...