preinscripcion

Segell de registre d’entrada

Sol·licitud de preinscripció a ensenyaments de segon cicle d’educació infantil,
educació primària i educació secundària obligatòria en centres educatius sufragats
amb fons públics. Curs 2013 - 2014
Dades de l’alumne/a
DNI/NIE/Passaport

Nom

Primer cognom

Segon cognom

Targeta sanitària individual de l’alumne/a, TSI (si l'alumne/a té targeta sanitàriaindividual, s’ha d’introduir el codi alfanumèric)
Tipus de via

Adreça

Codi postal

Núm.

Municipi

Telèfon

Localitat

Data de naixement

Home

Dona

Pis

Districte
Nacionalitat

Adreça de correu electrònic on voleu rebre informació de la preinscripció:
Llengües que entén:

1

Català

Castellà

Cap de les dues

Germans al mateix centre:

2

Novaincorporació al sistema educatiu (alumnat estranger que s’incorpora al sistema educatiu espanyol o que fa menys de 2 anys que hi és):
Dades del pare, mare, tutor/a
DNI/NIE/Passaport
Nom

Primer cognom

Segon cognom

DNI/NIE/Passaport

Primer cognom

Segon cognom

Nom

Dades escolars de l’alumne/a
Codi del centre actual
Nivell d’estudis actual
Llar d’infants
Curs

Nom del centreSegon cicle d’educació infantil
Educació primària
Idioma estranger que estudia al centre

Educació secundària obligatòria

Necessitats educatives específiques (Només si escau.)
Tipus A: alumnes amb discapacitats, trastorns greus de la personalitat o de la conducta o amb malalties degeneratives greus
Tipus B: alumnes en situacions socioeconòmiques o socioculturals desfavorables

Plaçasol·licitada
Cal presentar una única sol·licitud amb les peticions de centre i ensenyaments per ordre de preferència.
Pla d’estudis
Vol plaça d’ofici?

Codi
4

Codi del centre

Sí

3

Curs

No
Nom

1.
2.
3.
4.
5.
Y156-003/03-13

6.
7.
8.
9.
10.

1/2

Criteris específics a efectes de barem
Simultaneïtat amb estudis artístics i professionals en conservatori o programesd’alt rendiment esportiu
L’alumne prové d’un centre i ensenyament adscrit

Sí

5

Sí

No

No

Criteris generals a efectes de barem
Existència de germans al centre sol·licitat en primer lloc o pares o tutors legals que hi treballin

6

Sí

No

7

Domicili al·legat a efectes d’influència (Escolliu una opció)
L’habitual dins l’àrea d’influència
L’habitual dins el municipi,però fora de l’àrea d’influència
L’habitual per a Barcelona, dins el districte però fora de l’àrea d’influència
El lloc de treball (especifiqueu l’adreça del lloc de treball i la raó social)
Raó social
Adreça
Beneficiari de la renda mínima d’inserció

Sí

Municipi

Codi postal

No

Discapacitat de l’alumne/a, el pare, la mare o el germà o la germana

Sí

No

Criteriscomplementaris a efectes de barem
Família nombrosa o monoparental

Sí

No

Malaltia crònica de l’alumne/a que afecti el seu sistema digestiu, endocrí o metabòlic, inclosos els celíacs

Sí

No

Alumnes que hagin tingut el pare, la mare, els tutors o els germans escolaritzats, en ensenyaments declarats actualment gratuïts i
8
universals , al centre per al qual es presenta la sol·licitud
Sí
NoManifestació de caràcter voluntari sobre l’opció pels ensenyaments de religió9
Ensenyaments de religió

Sí

No

En el cas d'optar pels ensenyaments de religió, tipus d'opció que es vol cursar:
Catòlica
Evangèlica
Islàmica
Jueva
Història i cultura de les religions (només s'ofereix a l'educació secundària obligatòria)

Declaració del pare, mare, tutor/a o alumne/a major d’edat
Nomi cognoms

En qualitat de (Marqueu l’opció corresponent)

Pare
Mare
Tutor/a
Alumne/a major d’edat
Declaro que són certes les dades que faig constar en aquest document i que no he presentat cap sol·licitud en cap altre centre per als
mateixos ensenyaments.
Lloc i data
Signatura

Y156-003/03-13

D’acord amb l’article 5 de la Llei orgànica 15/1999, de 13 de desembre, de protecció...