PRESENTACIÓN

ANEXO
PARA LA ELABORACIÓN DE
UN PLAN DE PREVENCIÓN TIPO

NOMBRE DE LA EMPRESA

PLAN DE
PREVENCIÓN DE
RIESGOS LABORALES

DESCRIPCIÓN DE LA EMPRESA
Nombre o
razón social
Domicilio
Social

Código
Postal

Población
Teléfono

Provincia
Fax

Email

Sector/ Actividad
Principal

Nº centros
de trabajo

CARACTERÍSTICAS particulares de la empresa:

2

Nº detrabajadores

NOMBRE DE LA EMPRESA

PLAN DE
PREVENCIÓN DE
RIESGOS LABORALES

ESTRUCTURA ORGANIZATIVA DE LA EMPRESA
PUESTO DE TRABAJO

Número de trabajadores

Esquema de la estructura organizativa de PRL de la empresa:

3

NOMBRE DE LA EMPRESA

PLAN DE
PREVENCIÓN DE
RIESGOS LABORALES

ORGANIZACIÓN DE LA PREVENCIÓN. RESPONSABILIDADES Y FUNCIONES.1
ASUNCIÓN PERSONAL DE LA PREVENCIÓNPOR EL EMPRESARIO
Nombre

Apellidos
Nivel Básico

Nivel Intermedio

Nivel Superior

Formación en PRL

Seguridad

- Especialidades:

Higiene Industrial

Ergonomía y psicosociología

Establecimiento de política de PRL. Determinación de objetivos y metas a alcanzar.
Definición de funciones y responsabilidad de cada nivel jerárquico de la empresa.
Evaluación de riesgos laborales ysu revisión periódica.
Planificación de la actividad preventiva.
Transmisión de información a los trabajadores.

Funciones de PRL
asumidas

Formación de los trabajadores.
Consulta y participación a los trabajadores en PRL.
Coordinación de actividades empresariales.
Medidas de emergencia y primeros auxilios.
Realización de mediciones higiénicas (ruido, iluminación, etc).
Otros:Nombre de SPA con
el que se contrata:
Fecha inicio contrato:

Fecha finalización contrato:
Evaluación de riesgos laborales y su revisión periódica.
Planificación de la actividad preventiva.
Información de los trabajadores.
Formación de los trabajadores.

Servicios contratados
con SPA

Coordinación de actividades empresariales.
Medidas de emergencia y primeros auxilios.
Medicioneshigiénicas (ruido, iluminación, etc).
Vigilancia de la salud de los trabajadores.
Otros:

(Cumplimentar tablas de “Organización de la prevención. Responsabilidades y funciones” según la modalidad preventiva elegida
por la empresa).
(1)

4

NOMBRE DE LA EMPRESA

PLAN DE
PREVENCIÓN DE
RIESGOS LABORALES

ORGANIZACIÓN DE LA PREVENCIÓN. RESPONSABILIDADES Y FUNCIONES.2
DESIGNACIÓN DE UNTRABAJADOR
Nombre

Apellidos
Nivel Básico

Formación en PRL

Nivel Intermedio

Nivel Superior
Seguridad

- Especialidades:
Higiene Industrial

Ergonomía y psicosociología

Evaluación de riesgos laborales y su revisión periódica.
Planificación de la actividad preventiva.
Transmisión de información a los trabajadores.
Formación de los trabajadores.

Funciones de PRL
asumidasConsulta y participación a los trabajadores en PRL.
Coordinación de actividades empresariales.
Medidas de emergencia y primeros auxilios.
Realización de mediciones higiénicas (ruido, iluminación, etc).
Otros:

Nombre de SPA con
el que se contrata:
Fecha inicio contrato:

Fecha finalización contrato:
Evaluación de riesgos laborales y su revisión periódica.
Planificación de la actividadpreventiva.
Información de los trabajadores.
Formación de los trabajadores.
Coordinación de actividades empresariales.

Servicios contratados
con SPA

Medidas de emergencia y primeros auxilios.
Mediciones higiénicas (ruido, iluminación, etc).
Vigilancia de la salud de los trabajadores.
Otros:

(2)
(Cumplimentar tablas de “Organización de la prevención. Responsabilidades y funciones”según la modalidad preventiva elegida
por la empresa).

5

NOMBRE DE LA EMPRESA

PLAN DE
PREVENCIÓN DE
RIESGOS LABORALES

EXENCIÓN DE AUDITORÍA
Don:___________________________________________ , en calidad de: ___________________________________ de la
empresa: __________________________________________________________ , declara que cumple las condiciones establecidas en el artículo 29...