presentación

Ciudad y Fecha;

_

Señores
SEGUROS

DEL ESTADO S.A.

Ciudad.
El (La) suscrito (a)
nombre
y/o
declaro

como

representante

que he recibido

Corporales

Causadosa

obrando en mi propio
legal
de

pólizas de Seguros
Personas

distinguidas

con

_____________

en

Accidentes

de

de Daños

Transito

numeras

los
al(S.OAT.)

para que en mi

condición de de Representante Legal de la Sucursal o Agencia, las expida al
público contra el pago de contado a lo cual me comprometo estrictamente.
Envirtud de lo anterior me obligo para con SEGUROS DEL ESTADO S.A. a:
1. La devolución inmediata de las copias de las pólizas expedidas junto con la
entrega en efectivo del pago total de lasmismas
2.En casos de no utilización o anulación de las pólizas me comprometo, a devolver a
SEGUROS DE ESTADO SA los formatos completos, es decir original y copia.
3.En el evento de quepor cualquier razón no pueda haber devolución de las pólizas
que he recibido en las condiciones indicadas, me comprometo a pagar cada una de
ellas en un importe equivalente al valormas alto, de toda la tarifa vigente al momento
de que se me exija la entrega de las pólizas.
Para todos los efectos, me declaro deudor de SEGUROS DEL ESTADO SA por
concepto de lascuentas correspondientes al manejo del Seguro Obligatorio de
Accidentes de Transito, las cuales acepto rendir en el momento en que se exijan.
De no cumplirlo, acepto las consecuenciasmonetarias por el incumplimiento de
esta obligación, para lo cual dejo constancia expresa, que he constituido pagare a
favor de SEGUROS DEL ESTADO SA quien estará en libertad de hacerlaefectivo, en la medida en que se presente incumplimiento, a alguno o algunos de
los compromisos adquiridos en el presente documento.

FIRMA
NOMBRE

C.c.
SUCURSAL
CLAVE

_