Presentación1

HISTORIA CLINICA

Edad: 68 años.
Sexo:
Masculino
DATOS
DE AFILACION
Nacionalidad: Ecuatoriano
Lugar y fecha de nacimiento:
San Lucas. 22-02- 1946
Residencia actual:
San Lucas
Residenciasocasionales: Ninguna
Estado civil: Casado
Raza: Indígena
Religión: Católico.
Instrucción: Primaria Incompleta
Ocupación: Agricultor - Albañil

ANAMNESIS

MOTIVO DE
CONSULTA

DOLOR
ABDOMINAL

ENFERMEDAD ACTUALPaciente refiere que desde hace aproximadamente 3 años
y teniendo como causa aparente esfuerzo físico intenso
presenta masa en región inguinal bilateral, que aumenta
de tamaño progresivamente; hace 6meses presenta dolor
a nivel de zona menciona luego de realizar esfuerzo; hace
seis horas el dolor aumenta de intensidad 9/10 y se irradia
hacia el abdomen en forma generalizada provocando
lipotimiamotivo por el cual acude a esta casa de salud.

REVISÓN DE SISTEMAS
Cardiopulmonar: Disnea de medianos esfuerzo.
Los demás aparatos y sistemas no refieren alteraciones

ANTECEDENTES PATOLÓGICOSPERSONALES
Ninguno

ANTECEDENTES QUIRURGICOS
Hernioplastia hace 8 años (Hernia inguinal escrotal
derecha + hernia epigástrica)

ANTECEDENTES FAMILIARES
No refiere ninguno

HÁBITOS PERSONALESFISIOLÓGICOS:
PATOLÓGICOS:
ALIMENTACIÓN: 3v/día, dieta variada
ALCOHOL: Una vez por semana hasta llegar a la
MICCIÓN: 3 v/día
embriaguez
DEPOSICIONES: 1 v/día
TABACO: cuando consume alcohol
SUEÑO: 7 horas
DROGAS YSEDANTES: No
EJERCICIO: No
AUTOMEDICACIÓN: No

HISTORIA SOCIAL
Paciente refiere vivir en sector rural, ubicado en San
Lucas, en casa propia de hormigón armado, la cual
consta de 2 cuarto y cocina,cuenta con todos los
servicios básicos, habita con su familia (5 integrantes).
El sustento económico es por el mismo. Mantiene
buena relación intra y extra familiar.
FUENTE DE INFORMACIÓN: DirectaPERSONALIDAD: Introvertida
COMENTARIOS: Paciente poco colaborador.

EXAMEN FÍSICO

SIGNOS VITALES
INGRESO:
TA: 120/60 mmHg,
FR: 20 por min
FC: 80por min
P: 82 por min
T: 36 ºC axilar

AL REALIZAR LA...