Preseso De Enfermeria

PROCESO DE ENFERMERIA

1. RECOLECCION DE DATOS.
DATOS PERSONALES.
* NOMBRE. Sandra Audelia Chun.
* EDAD. 5 Años.
* SEXO. Femenino.
* DIRECCION. Aldea Saquichinlaj, Concepción Tutuapa.
* NOMBRE DEL PADRE. Octavio Chun Vásquez.
* NOMBRE DE MADRE. María Andrea Bernardo.
* FECHA DE INGRESO. 12 de junio de 2009.
* HORA. 20 horas.
* SERVICIO.Medicina Pediátrica.
* No. DE REGISTRO. 202,565
* MOTIVO DE INGRESO. Referido de Hospital Privado por Neumonía , HRB.
* IMPRESIÓN CLINICA. Neumonía Grave.
HRB: (hiperactividad bronquial).
D/C Prueba de Influenza.

RESUMEN DE LA EVOLUCION.

12-06-09- Paciente ingresa al servicio de emergencia acompañada de la madre referida de hospital privado, procedente del municipio deConcepción Tutuapa, con tos de 10 días de evolución, dificultad para respirar.
Paciente en malas condiciones con temperatura de 38 grados centígrados, frecuencia respiratoria de 34 por minuto, pupilas isocoricas, cuello móvil, tórax simétrico con retracción intercostal, pulmones con broncoespasmo, y roncus severo. Se ingresa para tratamiento adecuado.

12-06-09. Paciente se recibe del serviciode emergencia con oxígeno por cánula binasal a 2 litros. Se observó quejumbroso, irritable, paciente a la auscultación se observa con retracción intercostal, taquipnea, taquicardia, se vuelve a nebulizar, paciente resuelve broncoespasmo.

13-06-09. Paciente de 5 años de edad, con Hx. De neumonía, HRB y D/C prueba de influenza. Pte. Con signos vitales estables, con saturación de oxígeno al 95%pulmonarmente con adecuada entrada de aire y estertores en ambos campos pulmonares, mucosas orales semi humedas. Paciente con tratamiento de ceftriaxona, ampicilina más sulbactám, con laboratorio de glicemia, creatinina, y hematología.
14-06-09. Paciente en quien se sospecha influenza, pero paciente estable por lo que se inicia dieta el día de hoy, con tratamiento establecido quien decontinuar con buena evolución se decide conducta.

14-06-09. Paciente de 5 años de edad, al momento con buen patrón respiratorio, saturación de oxígeno del 94% sin uso de oxígeno, con signos vitales entre los límites normales, tolerando adecuadamente dieta, se recibe resultado de hisopado para influenza negativo, se traslada al servicio de medicina pediátrica, según evolución se decidirá conducta.15-06-09. Paciente continúa con antibióticos.

16-06.09. Paciente con mejoría, se evaluará egreso en 2 días.

ORDENES MÉDICAS-

12-06-09
* Ingresa a Intensivo.
* NPO HNO.
* Reposo semifuler.
* Vigilar por:
S/V estables.
Hidratación.
Saturación de oxígeno.
Cianosis.
Aumento distrés respiratorio.

* Labs.
Hematología.Glicemia.
Creatinina.
PCR
Hisopado.

* Especiales.
Control de ingesta y excreta.
Curva febril cada 3 horas y anotar.
Rx. De tórax.
Oxígeno por cánula binasal a 2 litros.

13-06-09

* Inicia dieta líquida si tolera blanda.
* Vigilar por estado de alerta.
* Reportar cambios.

14-06-09
* Traslado a medicina pediátrica.
* Dieta blanda
*Cumplir nebulizaciones como indicadas estrictamente.
* Colocar stoper y omitir solución.
* Omitir oxigeno.
* Resto igual.

15-16-06-09
* Fisioterapia pulmonar constante.
* Resto igual.

Tratamiento:
Ampicilina + sulbactam 350 mg. I.V. C/ 12horas.
Aminofilina IV cada 8 horas.
Ceftriaxona 550mgIV. C/12 hrs.
Dipirona 500 mg. IV. C/8 horas.
Metilprednisolona 7 mg IV, C/6 horas.
Mezcla # 1 800 cc IV cada 8 horas más KCL 10% 10cc IV en solución.
Sulfato de magnesio diluido con 100cc de solución
Salina pasar en 30minutos cada 8 horas.
Nebulizar con sol salino 3 cc más 9 gotas de...