PREVENCIO

 Empresa:________________________________________________________________________________
Área:____________________________________________________________________________________Sector:_________________________________________________________________________________
Lugar:___________________________________________________________________________________ Fecha:___________ Hora:___________________________________________________________________
Trabajador a cargo:_________________________________________________________________________
Datos delsupervisor:_______________________________________________________________________
Realizado por:____________________________ Cargo:____________ V° B°:________________________
Revisado por:____________________________Cargo:____________ V° B°:________________________

Con aviso Sin aviso1° instancia Seguimiento


ITEM
DESCRIPCION (CRITERIO DE EVALUACION)
SI
NO
N/A
OBSERVACIONES
1
¿Mantiene un orden y limpieza enel puesto de trabajo?




2
¿Almacena y manipula correctamente el combustible?





3
¿La máquina consta con algún extintor de seguridad?




4
¿La radio consta con un radiotrasmisor?




5
¿El trabajador usa calzado antideslizante?




6
¿El trabajador utiliza ropa ceñida?




7
¿El trabajador utiliza cinturón de seguridad?




8
¿El trabajadorutiliza equipo de protección auditivos?




9
¿El trabajador utiliza casco de seguridad?




10
¿El trabajador utiliza ropa térmica en condiciones de bajas temperaturas?




11¿El trabajador utiliza traje impermeable de goma o PVC?




12
¿El trabajador utiliza equipo de protección ocular con filtro UV?




13
¿El trabajador utiliza equipo de protección...