prevencion de riesgo

TEORÍA DEL ERROR HUMANO
SEBASTIAN TORRES VEGA

Ingeniero en Prevención de Riesgos
Calidad y Ambiente
ISP

“El error humano no es una causa, es una
consecuencia”

CONCEPTO

Operación
DEFENSAS

CONCEPTO

e
t
n
e
Opecra
ción
d
i
c
A

EL MODELO
• El psicólogo James Reason propuso en 1990 el modelo del queso suizo. En
este modelo, cada sistema tiene distintas barrerasque separan la
exposición del desenlace, los riesgos de las pérdidas. Sin embargo, cada
barrera tiene fallos, “agujeros” (como si fuesen lonchas de queso
Emmental), cuya posición varía aleatoriamente, de modo que el accidente
ocurre cuando se alinean estos agujeros.

MODELO
JAMES
REASON

Estos “agujeros en el queso” pueden ser de dos tipos.

•

Las fallas activas, que son loscometidos por personas en contacto
directo con el sistema y que, generalmente, tienen un impacto de duración
muy breve,

•

y las condiciones latentes, que son problemas residentes (y
generalmente ocultos) en el sistema, propios de su diseño.

REASON, MÁS ALLÁ DEL OPERADOR
DEFENSAS
Inadecuadas
ACTIVIDADES
PRODUCTIVAS
Errores Activos

Ventana de la oportunidad de
accidente

PRECONDICIONES
Precursores
psicológicos de
actos inseguros

GERENCIA

Errores Activos y
Condiciones Latentes

Deficiencias
TOMA DE
DECISIONES
Decisiones
erradas

Errores Activos
Condiciones Latentes
Condiciones Latentes
Condiciones Latentes

• Barreras ausentes o fallidas: son todas las defensas que están diseñadas
para servir en las siguientes funciones:

 Crear entendimiento yconsciencia de los peligros.
 Dar clara guía sobre como operar de manera segura.
 Proporcionar alarmas y advertencias cuando el peligro es inminente.

 Restaurar el sistema a un estado seguro en una situación fuera de lo
normal.
 Interponer barreras de seguridad entre los peligros y las potenciales
pérdidas.
 Contener y eliminar los peligros en caso de que se escapen a esta
barrera. Proporcionar los medios de escape y rescate en caso que falle la
contención del peligro.

EJEMPLOS.
•

Capacitación sobre control de riesgos, inducción, señales de advertencia,
semáforos, alarmas, barreras de contención, procedimientos, instructivos, normas,
manuales, interruptores de seguridad, válvulas de alivio, condición y adecuidad de la
protección personal, protección demáquinas, salidas de emergencia, equipo de
atención de emergencia.
¿Faltaba alguna de éstas o falló alguna de éstas?
Resumiendo. Se trata de las medidas de control
sobre condiciones o acciones inseguras,
instaladas lo más inmediatamente cerca del posible
evento de pérdida, sirven para contener la situación
si todas las medidas de control sobre las causas
hacia la base fallan.

• Conductas oacciones individuales o de equipo.

Estos son los errores o violaciones que llevaron directamente al
incidente. Están asociados con el ser humano en contacto directo
con equipos o material. Siempre se cometen de manera activa
(alguien hizo algo o no lo hizo) y tienen relación directa con el
incidente.

CONDUCTAS O ACCIONES INDIVIDUALES O
DE EQUIPO.
• La mayoría del tiempo, sin embargo,las barreras incluidas en
nuestras operaciones previenen o minimizan los daños a
causa de estos “errores humanos”.
• De nuevo, se debe seguir preguntando “¿Por qué alguien actuó
(o por qué se permitió actuar) o no actuó como debía haber
actuado antes del incidente?”

ERROR HUMANO.
• Los errores humanos siempre ocurrirán cuando se pide a la
gente hacer cosas.
• Es un hecho que la gentecomete errores, tienen lapsos de
memoria, pulsan el botón equivocado o por alguna razón, no
siguen los procedimientos.
• Se debe identificar y comprender los tipos de errores que
hayan ocurrido para poder ayudar a la organización a
controlarlos.

TAXONOMÍA DEL ERROR HUMANO
• El error humano se define como "un fallo en las acciones planificadas para
alcanzar sus fines originales sin la...