Prevencion de riesgos
MINISTERIO DEL TRABAJO Y PREVISION SOCIAL MINISTERIO DE SALUD
Organismo Administrador
DENUNCIA INDIVIDUAL DE ACCIDENTE DEL TRABAJO (DIAT)
Folio:
Código del Caso Fecha de Emisión
A. Identificación del Empleador
Nombre o Razón Social
RUT
Dirección (Calle, N°, Depto., Población, Villa, Ciudad)
Comuna
Hombres Mujeres
Número de Teléfono
Pública Privada
ActividadEconómica Principal Contratista Subcontratista Tipo de Empresa De Servicios Transitorios
N° de Trabajadores
Propiedad de la Empresa
Si es Contratista o Subcontratista, señale actividad económica empresa principal:
B. Identificación del Trabajador/a
Nombres - Apellido Paterno - Apellido Materno
RUN
Dirección (Calle, N°, Depto., Población, Villa, Ciudad) Hombre Sexo Mujer Edad Fechade Nacimiento
Comuna
Número de Teléfono Otro - Cuál ? Ninguno
Señale si el trabajador pertenece o no a un pueblo originario: Colla Alacalufe Quechua Diaguita Atacameño Rapanui Aimara Mapuche Yamana (Yagán) Temporada
Nacionalidad Días Meses Años
Profesión u Oficio Indefinido Plazo Fijo Por Obra o Faena Tipo de Ingreso: Remuneración Fija Remuneración Variable Honorarios
Antigüedaden la Empresa Empleador Trabajador Dependiente
Tipo de Contrato Trabajador Independiente Categoría Ocupacional Familiar no Remunerado Trabajador Voluntario
C. Datos del Accidente
Fecha del Accidente
A.M.
P.M.
A.M.
P.M.
A.M.
P.M.
Hora del Accidente
Hora de Ingreso al Trabajo
Hora de Salida del Trabajo
Dirección (Calle, N°, Depto., Población, Villa, Ciudad)Comuna Señale el lugar donde ocurrió el accidente (nombre de la sección, edificio, Señale qué estaba haciendo el trabajador al momento o justo antes del área, etc.): accidente:
Describa ¿Qué pasó o cómo ocurrió el accidente?:
Señale cuál era su trabajo habitual: Clasificación del Accidente Grave Fatal Otro Tipo de Accidente: Trabajo Declaración
¿Al momento del accidente desarrollaba sutrabajo habitual?
SI
NO
(Artículo 76 - Ley 16.744):
Trayecto Otro
Si es accidente de Trayecto, responda:
Parte de Carabineros
Testigos
Tipo de accidente de Trayecto: Domicilio - Trabajo Trabajo - Domicilio Entre dos Trabajos
Medio de Prueba
Detalle del Medio de Prueba
D. Identificación del Denunciante
Nombres - Apellido Paterno - Apellido Materno Clasificación delDenunciante (Ley 16.744): Número de Teléfono Empleador Comité Paritario Trabajador/a Familiar
RUN Médico Tratante Otro Firma
Empresa Usuaria
INSTRUCCIONES PARA LLENAR EL FORMULARIO DIAT
ENCABEZAMIENTO - Código del Caso: Debe ser asignado por el respectivo Administrador del Seguro de la Ley 16.744. - Fecha de Emisión: Anote el día, mes y año en que está llenando este formularioDIAT(día-mes-año). - Folio de la DIAT: Debe ser asignado por el respectivo Administrador del Seguro de la Ley 16.744. A. IDENTIFICACIÓN DEL EMPLEADOR 1. Nombre o Razón Social: Anote los datos de la entidad empleadora o empleador del trabajador/a accidentado/a (evite el uso de siglas y abreviaturas). 2. RUT: Anote el RUT de la entidad empleadora o empleador. 3. Dirección (Calle, N°, Depto., Población, Villa,Ciudad): Anote el domicilio oficial de la entidad empleadora o de la casa matriz. Responda según el detalle y en el orden solicitado. 4. Comuna: Anote la comuna en que se encuentra el domicilio oficial de la entidad empleadora. 5. Número de teléfono. Anote el número telefónico del domicilio oficial de la entidad empleadora, anteponga el código de la ciudad o celular, según corresponda. 6.Actividad Económica: Señale qué actividad desarrolla la entidad empleadora. Anote en el casillero en blanco. 7. N° de Trabajadores: Señale cuántos Hombres y cuántas Mujeres trabajan en la empresa. Anote en el cuadro respectivo. 8. Propiedad de la Empresa: Marque con una x si es entidad empleadora pública o privada. 9. Tipo de Empresa: Marque con una x si es Principal, Contratista, Subcontratista o de...
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