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GOBIERNO REGIONAL DE TARAPACÁ






























Se deberá presentar dos ejemplares (Un Original y una copia idéntica en sobre cerrado con carta conductora)







FORMULARIO DE POSTULACIÓN DE ACTIVIDADES DE CARÁCTER
CULTURAL FNDR 2012


1.- IDENTIFICACIÓN DEL PROYECTO

1.1.-TÍTULO DEL PROYECTO:

Nombre completo delproyecto de la iniciativa


1.2.- LOCALIZACIÓN DEL PROYECTO (Debe detallar la localidad donde será ejecutado el proyecto)

REGIÓN
PROVINCIA


COMUNA
SECTOR O LOCALIDAD



1.3.- SELECCIONE LA CATEGORÍA A LA QUE POSTULA: Sólo se debe marcar una categoría (01 o 02)

Categoría N° 01:
Puede referirse a cualquiera de las ramas del arte; Teatro, Danza, Artes Visuales, Artes Audiovisuales,Literatura, Música, Cultura Tradicional, etc.

Categoría N° 02:
Está orientada exclusivamente a la formación y perfeccionamiento musical para jóvenes y niños y los postulantes al Área Gestión Cultural).
















1.4.- LÍNEA O ÁREA A LA QUE POSTULA (especifique en qué área va a realizar el proyecto, tomando en cuenta la categoría a la que está postulando, debe marcaruna sola opción y indicando monto solicitado ($) en la línea que postula)

ÁREA
MONTO SOLICITADO
ARTES DE LA REPRESENTACIÓN
$
ARTES AUDIOVISUALES
$
ARTES VISUALES
$
MÚSICA
$
LITERATURA
$
CULTURA TRADICIONAL
$
GESTIÓN CULTURAL
$

2.- ANTECEDENTES DE LA INSTITUCIÓN

2.1.- IDENTIFICACIÓN DE LA ENTIDAD POSTULANTE:
(Municipalidades de la Región e Instituciones Privadas sinfines de lucro de la Región, como Organizaciones comunitarias, Juntas de Vecinos, Centros Culturales, Fundaciones o Corporaciones)

NOMBRE INSTITUCIÓN

SECTOR PÚBLICO O PRIVADO

RUT INSTITUCIÓN

DOMICILIO INSTITUCIÓN

COMUNA

PROVINCIA

TELEFONO

CELULAR

CORREO ELECTRONICO

BANCO

N° CUENTA CORRIENTE O DE AHORRO

PERSONERÍA JURÍDICA

ENTIDAD QUE OTORGA PERSONERIA2.2.- IDENTIDAD DEL REPRESENTANTE LEGAL:

NOMBRE COMPLETO

CEDULA DE IDENTIDAD

TELEFONO

CORREO ELECTRONICO

CELULAR

DIRECCIÓN

COMUNA

PROVINCIA



2.3.- IDENTIFICACIÓN DEL EJECUTOR DEL PROYECTO:

NOMBRE COMPLETO
(Persona responsable y encargada de la ejecución del proyecto)
CEDULA DE IDENTIDAD

TELEFONO

CORREO ELECTRONICO

CELULAR

DIRECCIÓN

COMUNAPROVINCIA


2.4.- PERSONA NATURAL PATROCINADA PARA EL SUBSIDIO: Este llenado corresponde solo a la Categoría N°2 (La Persona Natural patrocinada, o el ejecutor del Proyecto de la Persona Jurídica, deben adjuntar currículo señalando sólo las actividades que acrediten su experiencia en el tema relacionado con el proyecto)

Nota: La información debe ser fidedigna para posterior contacto.3.- ANTECEDENTES OBLIGATORIOS A PRESENTAR CON EL PRESENTE FORMULARIO. (Se debe marcar con una X los antecedentes anexados)

3.1.- DOCUMENTOS GENERALES OBLIGATORIOS DE LAS MUNICIPALIDADES:

1
Proyecto según formulario (el cual al no ser presentado dentro del plazo de cierre excluirá el proyecto para continuar la etapa de admisibilidad

2
Certificado de Inscripción en Registro de receptoresde fondos públicos www.registros19862.cl

3
En el caso de proyectos con aporte propios o de terceros, Declaración Jurada (notarial) firmada por el (los) representante(s) de la persona jurídica que realizará dicho aporte, declarando que se comprometen a realizar un aporte de (indicar cantidad en pesos según lo estipulado en el proyecto), para la ejecución del proyecto.

4
Si corresponde,certificado notarial de aceptación de patrocinio


3.2.- DOCUMENTOS GENERALES OBLIGATORIOS DE LAS INSTITUCIONES PRIVADAS SIN FINES DE LUCRO:

3.2.1.- En caso de corporaciones:

1
Proyecto según formulario (El cual al no ser presentado dentro del plazo de cierre excluirá el proyecto para continuar la etapa de admisibilidad

2
Copia autorizada ante notario público de la escritura de...