Prevencionista

DENUNCIA INDIVIDUAL DE ACCIDENTE DEL TRABAJO
8410040130 Código del Caso 26/04/2010 Fecha Emisión Folio: 0

A. Identificación del Empleador
EJERCITO DE CHILE - CMT Nombre o Razón Social 61101037 - 0 RUT

AVENIDA COLLAO 171 Dirección(Calle, N°,Depto.,Población,Villa,Ciudad)

Concepción Comuna

Número de Teléfono

ACTIVIDADES DE LA ADMINISTRACION PUBLICA, GOBIERNO CENTRAL ActividadEconómica

0

Hombres

0

Mujeres

Pública

Privada

N° Trabajadores

Propiedad de la Empresa

Principal

Contratista

Subcontratista

De Servicios Transitorios

Si es Contratista o Subcontratista, señale actividad económica empresa principal: ACTIVIDADES DE LA ADMINISTRACION PUBLICA, GOBIERNO CENTRAL

Tipo Empresa

B. Identificación del Trabajador/a
JONATHAN VIVANCO MUÑOZNombres - Apellido Paterno - Apellido Materno 16737767 - K RUN

0 Dirección(Calle,N°,Depto.,Población,Villa,Ciudad)

Comuna no encontrada. Comuna

Número de Teléfono

Hombre Sexo

Mujer Edad Fecha de Nacimiento

Señale si el trabajador pertenece o no a un pueblo originario: Alacalufe Colla Qechua Otro-Cuál? Atacameño Aimara Diaguita Mapuche Rapa Nui Yamana(Yagán) Ninguno

ChileNacionalidad Profesión u Oficio Meses Años Indefinido Plazo Fijo Por Obra o Faena Temporada Tipo de Ingreso: Remuneración Fija Remuneración Variable Empleador Trabajador Dependiente Trabajador Independiente Categoría Ocupacional Familiar No Remunerado Trabajador Voluntario Honorarios

Días

Antiguedad en la Empresa

Tipo de Contrato

C. Datos del Accidente
23/04/2010 Fecha del Accidente 02:00A.M. P.M. A.M. P.M. A.M. P.M. Hora del Accidente Hora de Ingreso al Trabajo Hora de Salida del Trabajo

0 Dirección(Calle,N°,Depto.,Población,Villa,Ciudad) Señale que estaba haciendo el trabajador al momento o justo antes del accidente:

Comuna no encontrada. Comuna

Señale el lugar donde ocurrió el accidente(nombre de la sección, edificio, área, etc.):

Describa ¿Qué pasó o cómo ocurrióel accidente?:

Señale cuál era su trabajo habitual:

¿Al momento del accidente desarrollaba su trabajo habitual?

SI

NO

Clasificación del Accidente
(Artículo 76-Ley 16.744):

Tipo de Accidente: Otro Trabajo Trayecto Si es accidente de Trayecto, responda:

Tipo de Accidente Trayecto: Domicilio-Trabajo Trabajo-Domicilio

Grave

Fatal

Parte de Carabineros

Declaración Mediode Prueba

Testigos

Otros Detalle del Medio de Prueba

Entre dos Trabajos

D. Identificación del Denunciante
0Nombres-Apellido Paterno-Apellido Materno Clasificación del Denunciante(ley 16.744): Empleador Comité Paritario Trabajador/a Familiar Médico Tratante Firma Empresa Usuaria Otro RUN

Número de Teléfono

INSTRUCCIONES PARA LLENAR EL FORMULARIO DIAT
ENCABEZAMIENTO
- Códigodel Caso: Debe ser asignado por el respectivo Administrador del Seguro de la Ley 16.744. - Fecha de Emisión: Anote el día, mes y año en que está llenando este formulario DIAT(día-mes-año). - Folio de la DIAT: Debe ser asignado por el respectivo Administrador del Seguro de la Ley 16.744.

A. IDENTIFICACIÓN DEL EMPLEADOR
1. Nombre o Razón Social: Anote los datos de la entidad empleadora oempleador del trabajador/a accidentado/a (evite el uso de siglas y abreviaturas). 2. RUT: Anote el RUT de la entidad empleadora o empleador. 3. Dirección (Calle, N°, Depto., Población, Villa, Ciudad): Anote el domicilio oficial de la entidad empleadora o de la casa matriz. Responda según el detalle y en el orden solicitado. 4. Comuna: Anote la comuna en que se encuentra el domicilio oficial de la entidadempleadora. 5. Número de teléfono. Anote el número telefónico del domicilio oficial de la entidad empleadora, anteponga el código de la ciudad o celular, según corresponda. 6. Actividad Económica: Señale qué actividad desarrolla la entidad empleadora. Anote en el casillero en blanco. 7. N° de Trabajadores: Señale cuántos Hombres y cuántas Mujeres trabajan en la empresa. Anote en el cuadro...