Prevención

PARTE DE ACCIDENTE DE TRABAJO
(Por favor, antes de cumplimentar, lea las instrucciones)
Apellido 2º:

Nombre:

Nº Afiliación Seguridad Social (NAF) (1)

Fecha ingreso en la empresa

Fechanacimiento

Española

Ocupación del trabajador : (4)

CNO-94

Otra

Antigüedad puesto trabajo (5)
meses

Situación profesional (marque con X la que corresponda):
Régimen Seguridad Social(7)

Asalariado sector privado

Asalariado sector público

Autónomo sin asalariados

Autónomo con asalariados

Epígrafe de AT y EP

Teléfono:

Provincia:

Nombre o Razón Social:
2.EMPRESA EN LA QUE EL TRABAJADOR
ESTÁ DADO DE ALTA EN LA S.S.

Tipo contrato (6)

días

Convenio aplicable:

Domicilio:

Mujer 2

Nacionalidad (2)

(día/més/año)

Identificador PersonaFísica (IPF) (3)

Recaída 2

Sexo:Varón 1

Apellido 1º:
1.DATOS DEL TRABAJADOR

Accidente 1

Municipio:
CIF o NIF (8)

Código Postal:

Código C. Cotización en la que está el trabajador(9)

Domicilio que corresponde a esa Cuenta de Cotización (C.C.):
Provincia:

Municipio:

Código Postal:

Actividad económica principal correspondiente a esa C.C. (10):

Marque si actuaba enel momento del accidente como:

Teléfono

CNAE-93

Contrata o subcontrata

Plantilla correspondiente a esa C.C. (11):

Empresa de Trabajo Temporal

¿Cuál o cuales de las siguientes sonlas modalidades de organización preventiva adoptadas por la empresa?:
Asunción personal por el empresario de la
actividad preventiva de la empresa

Lugar del accidente:

Servicio de prevenciónpropio

En el centro o lugar de trabajo habitual

Servicio de prevención
ajeno

En otro centro o lugar de trabajo

Trabajador(es)
designado(s)

Servicios de prevención
mancomunado

Endesplazamiento en su jornada laboral (*)

Ninguna

Al ir o volver del trabajo, "in itinere" (*)

(*) En estos casos, los datos del centro se cumplimentarán con los correspondientes al centro de...