Primas

La experiencia de cálculo de la UPC en el marco del cálculo de las primas y riesgo en sectores de alto impacto social en Colombia
Experiencia de las EPS con la elaboración de notas técnicas Juan Manuel Díaz-Granados Ortiz Presidente ejecutivo Diciembre 9 de 2009

Temas 1. Conceptos y premisas 2. Recolección y análisis de los datos 3. Criterios actuariales: proyectar la información históricade reclamaciones a un periodo futuro

Conceptos y premisas
1. El POS es un plan explícito y limitado de servicios 2. La UPC es una prima de seguros 3. El POS no incorpora automáticamente servicios ni tecnología 4. Todo lo que se pretenda entregar con cargo al POS debe estar costeado en la prima

Conceptos y premisas
5. El POS y la UPC se definen para todo el Régimen Contributivo 6. Lascondiciones de acceso, derechos y entrega de los servicios hacen parte de la definición del plan e inciden en el cálculo de UPC 7. El cálculo de la UPC supone 2 procesos:
• • Recolección y análisis de datos El uso de metodologías actuariales para proyectar la información histórica de reclamaciones a un periodo futuro

Temas 1. Conceptos y premisas 2. Recolección y análisis de los datos 3.Criterios actuariales: proyectar la información histórica de reclamaciones a un periodo futuro

Recolección y análisis de los datos
1. Los datos utilizados son de fuente secundaria y de origen administrativo:
• Provienen de los datos emitidos por las IPS y procesados por la EPS de acuerdo a los sistemas de información de cada entidad Se recolectan como registro de transacciones No necesariamentecomprenden el 100% de las atenciones, pues no todo se puede registrar a nivel individual ni con el nivel de detalle de cada actividad No tienen uniformidad en su unidad, lo cual afecta especialmente a las atenciones hospitalarias Si la fuente de la información es autorizaciones y pagos (ocasionalmente RIPS), su costo es marginal

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Ejemplo

Hospitalización reportada por ServiciosIndividuales (S)

Hospitalización reportada por Servicios Agregados (T)

Recolección y análisis de los datos
2. Revisiones de calidad y su implicación para la utilización de datos
• Es deseable revisar los datos desde el punto de vista de su consistencia, calidad y cobertura, para conocerlos y comprender su alcance. Los criterios de calidad se refieren a la capacidad de una EPS de organizar losdatos en la forma que los requiere quien los analiza (MPS, CRES y ACEMI) La realidad es mucho más rica y diversa que lo que podemos captar en los estándares. La metodología de ACEMI no elimina registros de entrada. Estos se procesan de manera que puedan ser analizados en su mayoría. Se eliminan registros duplicados.

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Recolección y análisis de los datos
3. Homogenización de losdatos
• Para garantizar que los datos se encuentran en la misma unidad para todas las EPS se realiza un proceso de agrupación de unidades Lo anterior permite analizar los datos como si se tratara de una EPS del sistema. Posteriormente se utilizan 62 macro-categorías y 22 agrupaciones de estas. Lo anterior permite analizar la distribución de costos y frecuencias para identificar las medidas detendencia central más adecuadas en cada caso

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Categorías alto costo
Categorías de agrupación - Nota Técnica UPC2009 - ACEMI Ambito Agrupador 1 Agrupador 2 Cirugía cardiaca Cirugía del sistema nervioso central Cirugía para corrección de malformaciones congénitas no clasificadas en otra parte Electrofisiología Hemodinamia Neuroradiología Otro Reemplazo Articular Reemplazo de Cadera Reemplazode Rodilla Paquete Integral hemodiálisis Paquete Integral peritoneal Gran quemado Otros trasplantes Trasplante de Cornea Quimioterapia Radioterapia Trasplante de corazón Trasplante de hígado Trasplante médula ósea Trasplante renal UCI adultos UCI neonatal UCI pediatrica no neonatal Grupo QX

Cirugías Alto Costo

Diálisis y hemodiálisis Alto costo Gran quemado Otros trasplantes Radio y...