Primer respondiente

ACTA DE CONTROL SANITARIO A

ESTABLECIMIENTOS ESPECIALES

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|Autoridad Sanitaria: __________________________________________ |N° de Acta: ____________ |

IDENTIFICACIÓN DEL ESTABLECIMIENTO:______________________________________________

|Razón Social: __ ______________________________________________ Municipio:________________________ ||Dirección: ______________________________________________ Barrio/Vereda _____________________ |
|Teléfonos: _____ _______________________ FAX_____________________ E-mail __________________________ |
|Nombre del Representante Legal: _____________________________________ No.C.C ______________________|
|Nombre del administrador: ___________________________________________ No.C.C _______________________ |
|No deTrabajadores: Operarios: ________ Profesionales: _______ Administrativos: ________ |

OBJETO DE LA VISITA:____________________________________________________________

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FECHA ÚLTIMA VISITA OFICIAL: _ _/_ _/_ _ CONCEPTO: (FV) Favorable
día mes año (FC) Favorable condicionado
(D) Desfavorable

FECHA VISITA OFICIALACTUAL: _ _/_ _/_ _ MOTIVO DE LA VISITA: (VdC) Visita de Control
día mes año

DESCRIPCIÓN DEL MOTIVO DE LA VISITA: Verificación del cumplimiento de las exigencias formuladas en el acta deinspección sanitaria de fecha: _____________________

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