Principales Virus Causante De Las Enfermedades
POR DIMENSIONES DE LA PERSONA
I. DATOS GENERALES /AFILIACIÓN
1. ¿Cuál es su nombre y apellido completo? ……. ( en este casocomo es solo un ejercicio.. solo poner las letras iniciales o bien, solo el nombre. Es por el tema de la confidencialidad, el respeto a la intimidad del paciente)...............................................................................................
2. ¿Qué edad tiene? ……..
3. ¿Es Ud. casado? ……. Cuántos hijos tiene …….(solo si se puede conseguir este dato)
4. ¿Enqué distrito vive? …………………………………………………………
5. ¿Dónde nació? …………………………………………………………
6. ¿Cuál es su religión? …………………………………………………………
7. Usted estudió hasta……………………………..
8. ¿Ud.está trabajando actualmente? ……………………. ¿En que trabaja?...................................
9. ¿Le gusta su trabajo?
10. ¿Qué tipo de seguro tiene?(SIS, ESSALUD, PARTICULAR, NINGUNO)(subrayar el que responda)
II. ASPECTO FISICO, BIOLÓGICO, DATOS DE SALUD
a) Antecedentes personales y familiares de salud
1.¿Qué enfermedades ha sufrido anteriormente?, ¿recibió tratamiento?..¿se hospitalizó? ……………………………………………………………………………………………………………………………
2¿Ha sido operado de algo anteriormente?............ En qué año?..............¿De qué lo operaron?... ....…………………………………………………………..
¿tiene alguna molestia de esa operación? ..……………………………………………………..
3¿Tiene alguien en la familia que tiene alguna enfermedad como diabetes,hipertensión arterial, u otra?.
……………………………………………………..
b) Motivo de la hospitalización actual
1. ¿Por qué se hospitalizó? …………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………..
2. ¿Cuándo se hospitalizo? ……………………………………………………………………………………………
3. ¿Es la primera vez que se hospitaliza? ……………………………………………………………………………………………
4. ¿Ha estado...
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