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FORMATO PARA SOLICITAR LA PROTECCIÓN DEL IFAI POR INCUMPLIMIENTO DEL RESPONSABLE CON MOTIVO DEL EJERCICIO DE LOS DERECHOS DE LOS TITULARES ANTES DE REQUISITAR EL PRESENTE FORMATO, FAVOR DE LEER EL INSTRUCTIVO DE LLENADO AL REVERSO. LOS ESPACIOS QUE CONTENGAN * SÓLO DEBERÁN SER LLENADOS EN CASO DE QUE LE SEAN APLICABLES.
1
FOLIO:
FECHA (DD/MM/AA)
2UNIDAD RECEPTORA
3
DATOS DEL TITULAR
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE(S)
4
DOMICILIO:
CALLE POBLACIÓN
NÚMERO EXTERIOR – INTERIOR DELEGACIÓN O MUNICIPIO TELÉFONO ENTIDAD FEDERATIVA CORREO ELECTRÓNICO
COLONIA C.P.
5
DOMICILIO:
CALLE POBLACIÓN
DATOS DEL RESPONSABLE
NOMBRE O DENOMINACIÓN SOCIAL
NÚMERO EXTERIOR – INTERIOR DELEGACIÓN O MUNICIPIO TELÉFONO ENTIDADFEDERATIVA CORREO ELECTRÓNICO
COLONIA C.P.
6
TIPO DE DERECHO: ACCESO RECTIFICACIÓN LA SOLICITUD DE EJERCICIO SE REFIERE A DATOS PERSONALES SENSIBLES:
DATOS DEL DERECHO EJERCIDO
CANCELACIÓN SI NO ESCRITO OPOSICIÓN
FECHA DE PRESENTACIÓN DE LA SOLICITUD ARCO ANTE EL RESPONSABLE (DD/MM/AA)
FECHA DE RESPUESTA DEL RESPONSABLE A LA SOLICITUD ARCO (DD/MM/AA)
MEDIO A TRAVÉS DEL CUAL SEDIO A
CONOCER LA RESPUESTA CORREO ELECTRÓNICO
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SEÑALE CON CLARIDAD EL O LOS MOTIVOS DE SU RECLAMACIÓN Y, EN SU CASO, LOS PRECEPTOS DE LA LEY FEDERAL DE PROTECCIÓN DE DATOS PERSONALES EN POSESIÓN DE LOS PARTICULARES QUE CONSIDERE LE FUERON VULNERADOS
8
MEDIOS DE COMUNICACIÓN ELECTRÓNICA
(ART. 35, DE LA LEY FEDERAL DE PROCEDIMIENTO ADMINISTRATIVO)
MEDIO A TRAVÉS DEL CUAL SE LE HARÁNLAS NOTIFICACIONES ___________________________________________
INDICAR CORREO ELECTRÓNICO CORREO CERTIFICADO CON ACUSE DE RECIBO
DOMICILIO PARA OÍR Y RECIBIR NOTIFICACIONES (SÓLO SI DESEA QUE LAS NOTIFICACIONES SE LE HAGAN VÍA CORREO CERTIFICADO) CALLE POBLACIÓN NÚMERO EXTERIOR – INTERIOR DELEGACIÓN O MUNICIPIO ENTIDAD FEDERATIVA SI COLONIA C.P. NO
EL TITULAR CUENTA CON FIRMA ELECTRÓNICAAVANZADA (FIEL) EXPEDIDA POR EL SERVICIO DE ADMINISTRACIÓN TRIBUTARIA (SAT)
* NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL DEL TITULAR:
DOMICILIO DEL REPRESENTANTE LEGAL PARA OÍR Y RECIBIR NOTIFICACIONES (SÓLO SI DESEA QUE LAS NOTIFICACIONES SE LE HAGAN VÍA CORREO CERTIFICADO) CALLE POBLACIÓN NÚMERO EXTERIOR – INTERIOR DELEGACIÓN O MUNICIPIO ENTIDAD FEDERATIVA SI COLONIA C.P. NO
EL REPRESENTANTE LEGAL CUENTACON FIRMA ELECTRÓNICA AVANZADA (FIEL) EXPEDIDA POR EL SERVICIO DE ADMINISTRACIÓN TRIBUTARIA (SAT)
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a) b) c) d) e) f) g)
DOCUMENTOS QUE SE DEBEN ADJUNTAR A LA SOLICITUD COPIA DE LA SOLICITUD DEL EJERCICIO DE DERECHOS, CON SU CORRESPONDIENTE ACUSE DE RECIBIDO POR PARTE DEL RESPONSABLE EL DOCUMENTO CON EL QUE SE ACREDITE LA RESPUESTA, QUE, EN SU CASO, HUBIERE DADO EL RESPONSABLE DOCUMENTO DEIDENTIFICACIÓN Y COPIA PARA SU COTEJO DOCUMENTO CON EL QUE SE ACREDITA LA REPRESENTACIÓN* LA(S) PRUEBA(S) DOCUMENTAL(ES) QUE OFRECE PARA DEMOSTRAR SU(S) AFIRMACION(ES)
EL DOCUMENTO EN EL QUE SEÑALE LAS DEMÁS PRUEBAS QUE OFREZCA CUALQUIER DOCUMENTO QUE CONSIDERE PROCEDENTE SOMETER A JUICIO DEL INSTITUTO
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MANIFIESTA SU VOLUNTAD DE PARTICIPAR EN AUDIENCIA(S) CONCILIATORIA(S) CON ELRESPONSABLE, CON EL OBJETO DE OBTENER UNA SOLUCIÓN ÁGIL Y EFICAZ A SU RECLAMACIÓN
SI NO
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OBSERVACIONES
BAJO PROTESTA DE DECIR VERDAD MANIFIESTO QUE LOS DATOS ASENTADOS EN EL PRESENTE SON CIERTOS, INCLUYENDO LOS QUE ACREDITAN LA IDENTIDAD DEL TITULAR.
NOMBRE Y FIRMA DEL TITULAR O DE SU REPRESENTANTE LEGAL
SOLICITUD DE PROTECCIÓN DE DERECHOS
INSTRUCTIVO DE LLENADO
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FOLIOUNIDAD RECEPTORA FECHA DATOS PERSONALES DEL TITULAR
CORRESPONDE AL NÚMERO ÚNICO CONSECUTIVO QUE ASIGNARÁ EL INSTITUTO FEDERAL DE ACCESO A LA INFORMACIÓN Y PROTECCIÓN DE DATOS (IFAI) A LA SOLICITUD PARA SU CONTROL. ESTE DATO SERÁ INCORPORADO POR EL INSTITUTO PARA EFECTOS DE CONTROL INTERNO. ES EL DÍA, MES Y AÑO EN QUE SE PRESENTA LA SOLICITUD.
DEBERÁS SEÑALAR TU NOMBRE COMPLETO CON EL OBJETO DE...
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