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Versión 1.3

Acreditación de Escolaridad/
Escolaridad Especial/ Formación

Form.
PS2.68
Frente
Datos del Alumno / Paciente
CUIL

Apellido/s y Nombre/s :

Teléfono de Contacto

CorreoElectrónico

Fecha de Nacimiento

Domicilio de Contacto

Datos de Escolaridad
Ciclo Lectivo
Tipos de Certificado

(Seleccionar el que corresponde)

Escolar

Escolar DiferencialFormación/Superior

-Inicial/Jardín

Especial

-Formación Profesional

-Rehabilitación

-Curso Capacitación

-Maestro Particular

-Terciario

-Taller Protegido

-Universitario

-FormaciónLaboral

Grado

-Primaria/EGB
-Secundaria/
Polimodal

Año

Provincia del Establecimiento o del Instituto al que asiste:
Datos de la Escuela /Centro de Formación Profesional/Centro deCapacitación
/Instituto/Universidad/Escuela Diferencial
Nombre del Establecimiento Educativo: _______________________________________________________
Nombre del Curso/Carrera (1):____________________________________________________________
REGICE
¿Incorporado a la enseñanza Oficial? Si
No
Clave Única de Establecimiento (CUE ) y Anexo
¿Es Alumno Regular? Si
No
Fecha Inicio Ciclo Lectivo/CursoFecha de Emisión

Sello del Establecimiento Firma y Sello Director o Responsable

Datos del Tratamiento de Rehabilitación / Maestro Particular / Taller Protegido
/ Formación Laboral
Nombre delInstituto de Rehabilitación / Maestro Particular / Profesional Médico / Talleres Protegidos / Formación Laboral :

______________________________________________________________________________Fecha Inicio Rehabilitacion / Enseñanza Particular
CUIL / CUIT del Profesional o Instituto
Tipo y Nº de Matrícula, Legajo o Registro
del Profesional/Maestro Particular.
Firma y Sello del Profesional/ Maestro
Particular o Responsable del Instituto.

Fecha de Emisión:
Para Uso Exclusivo de ANSES
Fecha Recepción

Firma, Aclaración y Legajo del Agente Interviniente

Sello de Recepción de...