Problemas psicologicos

 
.HISTORIA CLÍNICA
1. DATOS DE IDENTIFICACION:
 Nombre:
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 Edad :
18 años.
Sexo:
Masculino.
 Fecha de Nacimiento:
San Salvador 15 de marzo de 1990.
 Escolaridad:
 Ninguna.
 Estado Civil:
Soltero.
 Profesión:
Ninguna.
 Domicilio:
Colonia San Pedro #13 San Bartolo.
 Religión:
Ninguna.
 Fecha de ingreso:
1 de septiembre de 2008Hora: 2:30 p.m
 Fecha de historia:
6 de septiembre de 2008 Hora: 11:30 a.m
 Lugar de historia:
Servicio de observaciones, Hospital Nacional Psiquiátrico.Elaborada por grupo #: 52
II. CONSULTA POR:
 
“Ha estado inquieto.”
 
III. PRESENTE ENFERMEDAD:
Consulta con historia de 15 días de presentar cambios conductuales “golpea con la mano” acompañeros de terapia ocupacional, inquieto, desobedeceordenes de la madre, “levanta a lagente y las suelta”, se ríe solo,” me dicen que me voy a morir, son voces que provienen deafuera de la cabeza, insomnio, insulta a las personas, “come bastante y lo que sea”, dice “nohe comido” y ha comido bastante, si no se le da comida amenaza con matar, se orina en lacama durante el día y la noche . Hace 2 días presento convulsión” hace suspiros, traba losojos,no mueve los brazos”Hace 2 horas golpea en la espalda a trabajadora social por lo que es traído a consultar.
IV. EPISODIOS PREVIOS
:

Ultimo ingreso hace 2 meses.
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Ha suspendido tratamiento el cual consta de Clozapina 100mg V.O 3 v/dia.Topiramato 25 mg V.O 3v/dia. Clonazepan 2 mg V.O 3 v/dia.

Antecedentes de CPK aumentada 14/05/08 hasta 1179.

CI 64 (RM leve) pues tiene unapersonalidad inmadura, dependiente inestable connecesidad de afecto, apoyo, adaptación social.

Capsulotomia hace 2 años; hipotalotomia hace 8 meses.
V. TRASTORNOS SOMATICOS:

Sufre de epilepsias desde los 10 años de edad

 

Madre niega el padecimiento de otras enfermedades.
VI. ESTRÉS PSICOSOCIAL:

Conyugal:
actualmente no tiene pareja.

 Paternidad:
No tiene hijos.
Otras relaciones interpersonales:
refiere no querer tener contacto con la gente particular a su familia; aunque madre expresa que mientras tiene controlado eltratamiento es muy amigable con las personas de la colonia y todas las que lorodean.

 Laboral:
nunca ha trabajado.

Situaciones ambientales:
nació en San Salvador.

 Financiero:
madre refiere no tener mayor problema con la situacióneconómica”por lo menos nos alcanza para lo básico”.

 Lesión o enfermedad somática
: ninguna.

 Ningún otro estrés psicosocial.
VII. NIVEL DE ADAPTACION EN EL TRANSCURSO DEL ÚLTIMO AÑO:

 No asiste a ninguna iglesia.

Vida laboral: nunca ha trabajado “no creo que pudiera desenvolverse en unambiente así”.

Empleo del tiempo libre: jugar, ver televisión, salir a pasear a cualquier lugarconmi familia.
VIII. HISTORIA PERSONAL:

Periodo prenatal: madre refiere no haber tenido ningún problema serio durante el periodo prenatal, perinatal y posnatal. Parto vía vaginal sin complicación alguna.
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Infancia: no asistió a la escuela en ningún momento debido a su grado de retrasomental por lo que se ha mantenido en un centro de terapia ocupacional para lograr readaptación al ambiente quelo rodea.

Vida sexual: nunca ha tenido novia.
IX. HISTORIA FAMILIAR:

Hogar: actualmente vive con sus padres y su hermana mayor de 23 años de edad. Nadie de su familia ha padecido de cuadros parecidos, no hay historia familiar deenfermedades crónicas, ni degenerativas.
X. PERSONALIDAD PREVIA Y PREMORBIDA:

Refiere madre del paciente que el paciente es inmadura, dependiente,inestable connecesidad de afecta, apoyo, adaptación social.

Área de emociones de emergencia: cuando se enoja llora, y agarra cualquier cosa para tirarla.
XI. EXAMEN FISICO:
TA
: 110/70,
Pulso
: 80 x min.
FR 
: 17x
Peso
: 85 kg .
Talla:
l.58
Tº:
36.5 
Cabeza
:
Normocráneo, buena implantación de cabello, no escaras, no seborrea, ni pediculosis, nocicatrices en cuero cabelludo....