PROCEDIM. NOTIFICACION Y GESTION DE INCIDENTES Y-O EVENTOS ADVERSOS

TABLA DE CONTENIDO

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1. PRESENTACIÓN

Las intervenciones sanitarias conllevan un riesgo de que ocurran eventos adversos que pueden ocasionar en los enfermos lesiones, discapacidades e incluso la muerte. El informe de la Organización Mundial de la Salud (OMS) en relación a la calidad de la atención y seguridad del paciente, establece que: “Las intervencionesde atención de salud se realizan con el propósito de beneficiar al paciente pero también pueden causarles daño. La combinación compleja de procesos, tecnologías e interacciones humanas que constituyen el sistema moderno de prestación de atención de salud puede aportar beneficios importantes, sin embargo también conlleva un riesgo inevitable de que ocurran eventos adversos y, efectivamente ocurrencon demasiada frecuencia”.

Algunos de los eventos adversos y centinelas ocurren en circunstancias en que existen medidas de prevención que deberían haber estado instaladas. La existencia de medidas preventivas conocidas, hace que estos eventos tengan importancia para desencadenar acciones preventivas en otros pacientes expuestos. Para efecto de esta norma técnica, se entenderá que toda vez queocurra un evento adverso o evento centinela que tenga medidas de prevención establecidas, deben ser reportados para su revisión y análisis local.

2. INTRODUCCIÓN

La Reforma de la Salud contenida en el cuerpo legal que la sustenta es una reforma a la Calidad en Salud, y apunta a las dimensiones de equidad, oportunidad y acceso, seguridad, continuidad de la atención, calidad técnica, derechosde los usuarios y satisfacción, eficacia y eficiencia. La seguridad se ha descrito como el resultado final de un proceso de aprendizaje organizativo en el que participan todos los elementos de una institución que trabaja de forma colectiva en la consecución de este fin.

Existe la creencia generalizada de que las iniciativas de seguridad del paciente tienen un costo prohibitivo. En realidad, elcosto de los errores sanitarios supera el de la prevención de los mismos. De hecho, las iniciativas de seguridad del paciente representan una de las mejores oportunidades para obtener un retorno de la inversión positivo para los hospitales.

Este instructivo de vigilancia se crea con el objeto de apoyar y promover la misión, visión y valores de la organización, con el interés puesto en lamejora continua de la seguridad de todos los usuarios. Define las prioridades de seguridad institucional y establece los mecanismos para responder con eficacia de forma proactiva y reactiva a los problemas de seguridad de los pacientes y reducir los riesgos, errores y otros acontecimientos adversos.

CARÁCTERÍSTICAS DEL SISTEMA DE NOTIFICACIÓN:

• La notificación es obligatoria y no punitivo(quienes notifican no tienen miedo a represalias o castigos),
• Confidencial: La identidad de los pacientes y notificadores no se revelarán a un tercero.
• Los informes se analizarán a tiempo: Se difundirán rápidamente a los que lo necesiten, especialmente cuando se detecten riesgos importantes.
• Las autoridades y líderes de los servicios que reciben los informes de análisis deberán difundir eimplementar las recomendaciones realizadas por el equipo investigador.
• Se contará con un proceso de difusión de resultados a través de la elaboración de un estudio anual que resuma los eventos notificados.

3. ANTECEDENTES

Hasta hace unos años, la información sobre los eventos adversos a los pacientes era considerado por las sociedades profesionales como un deber ético. Recientemente se hanaunado esfuerzos desde diferentes organizaciones, instituciones y legislación con el fin de promover la comunicación abierta y honesta de los AA. En 2001, la JCAHO23, estableció como estándar de acreditación la necesidad de informar a los pacientes de todos los resultados de su cuidado incluso aquellos no previstos. La respuesta de las organizaciones sanitarias ha sido variable, pero el número...