Procesao De Atencion De Enfermeria

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
I VALORACIÓN
1.1 Situación problemática:
Paciente adulto joven de 43 años de edad ingresa al servicio por emergencia en silla de ruedas por presentar fuerte dolor a nivel del muslo izquierdo.
Paciente en AREG, REH, REN, por presentar fuerte dolor a nivel de musculo izquierdo desde hace tres días
1.2 Datos de filiación:
Nombre: Julian Valenzuelarojas
Edad: 43 años
Sexo: masculino
Raza: mestizo
Grado de instrucción: secundaria completa
Estado civil: casado
Ocupación: albañil
Lugar de nacimiento: pacobamba
Procedencia: Apurímac
Domicilio: centro poblado ccorabamba
Religión: católico
Familiar responsable: Victoria Huamán Ccorahua
Domicilio del responsable: centro poblado ccorabamba
Servicio: medicina
Nºde cama: 18
Nº de historia clínica: 0217065
Fecha de ingreso: 02/03/11

Diagnostico medico:
Celulitis en pierna izquierda
D/C absceso en pierna izquierda
1.3 Entrevista:
Al paciente:
Paciente adulto joven se encuentra LOTEP, poco irritado por ardor en la zona del muslo izquierdo, paciente refiere haber jugado futbol y recibir un fuerte golpe en la pierna producto de ese golpe ala semana no pudo caminar por intenso dolor y ardor en el muslo izquierdo por ello acuden a nuestro nosocomio acompañado por su cuñado por emergencia donde le examinaron y le diagnosticaron Celulitis en pierna izquierda y D/C absceso en pierna izquierda por lo que se hospitaliza en medicina.
1.4 Examen físico:
Estado general.-
AREG, REH, REN colaborador con el examen físico.
Piel.-
Pieltibi, elástico y turgente conservada.
Ojos.-
Simétricos, conjuntivas rosadas, escleron blanquecinos, pupilas isocoricas, fotoreactivas.
Oído.-
Normo implantados, conductos auditivos normales, externos permeables.
Nariz.-
Normorrinea fosas nasales permeables
Boca.-
Labios simétricos, mucosas orales húmedas, lengua rosada, central y movible.
Garganta.-
Orofaringe no congestiva.
Cuello.-Cilíndrico móvil, no adenopatías.
Tórax.-
M.V. o a c p, no ruidos sobre agregados
Corazón.-
Rítmicos no ruidos sobre agregados
Abdomen.-
Plano PHA (+) blando depreciable no doloroso a la palpación.
Genitales.-
PPL bilaterales (-), PPV superior medio (-)
Sistema linfático.-
No adenopatías retroarticulaciones, cervicales, axilares ni inguinales.
Sistema circulatorio.-
Pulsosperiféricos palpables, llenado capilar menor de 2”
Sistema muscular.-

Extremidades.-
Sistema neurológico.-
Impresión diagnostica.-
Celulitis en pierna izquierda D/C absceso en pierna izquierda
1.5 historia clínica:
Paciente adulto joven de 43 años de edad ingresa al servicio por emergencia el 02/03/11 a horas 23:00 en AREG, irritado, quejumbroso por presentar el muslo derecho lesionado.Hoja grafica:
Al ingreso las funciones vitales son los siguientes: Tº= 37.9ºc pulso= 84x’ P/A= 110/70mmHg respiración= 22x’ paciente pasa la noche tranquilo sin alteraciones al 2do día y hasta la fecha no presenta alteraciones en sus funciones vitales, paciente se mantiene con sus funciones vitales dentro de los parámetros normales.
1.6 Exámenes auxiliares:
Examen de laboratorio.-Hemograma 8.34 x 103 vl
Necrofilia 75.6%
Linfopenia 15.3%
Hematíes 500 x 106 vl
Hemoglobina 15.3
Plaqueta 542 x 103 vl
Historia de la enfermedad:
Enfermedad actual:
Relato:
Paciente refiere que hace 7 días antes a su ingreso presenta cuadro clínico caracterizado por dolor a nivel de pierna izquierda que se asocia a sensación de quemazón, prurito, para los días presenta aumento devolumen y sensación de alza térmica en zona de lesión, motivo por los cuales decide acudir a este hospital indica haber sufrido golpe con pelota en pierna izquierda cuando jugaba futbol.
Forma de inicio:
Insidioso
Curso:
Progresivo.
Síntomas principales:
Dolor de pierna izquierda y prurito.
Antecedentes:
Personales:
Nivel social económico precario, grado de instrucción secundaria...