proceso atencion de enfermeria

 Universidad Autónoma del Estado de México
Centro Universitario Valle de Chalco


LICENCIATURA EN ENFERMERÍA

PRACTICA CLINICA: ENFERMERIA DEL ADULTO

PAE
PACIENTE CON FRACTURA DE CADERA + CIERRE DE Hx Qx.

Dicentes:
Manrique López Alejandro
Faustinos Concha Daniel

Docente:
Martha Patricia Davalos Sotelo.
TURNO: Vespertino
ÍndiceValoración……………………………………………………………….……………
Diagnostico……………………………………………………………………………..
Planeación…………………………………………………………………………….
Ejecución……………………………………………………………………………
Evaluación……………………………………………………………………………….
Conclusiones………………………………………………………………………….















VALORACIÓN:

Datos generales:

Nombre: D.R.J.A
Edad: 30 años
Sexo: masculino
TC: 36.5ºC
P.A.: 120/80mmHg
Pulso: 84x”
Respiración: 20x”
Talla: 1.63Peso: 45kg

Antecedentes:
Familiares:
La madre refiere que la familia tanto materna como paterna las únicas enfermedades conocidas son: diabetes e hipertensión arterial, de los cuales la madre refiere hipertensión, padre diabético y hermanos sin signos de presentar alguna patología.

Personales:
Embarazo controlado nació de 36 SDG obtuvo un peso aproximado de 2 kg con 800gr midió 50 cmdesde ahí fue niño sano tuvo control de vacunas nunca presento algo similar. Niega cualquier patología


Motivo de ingreso:

Ingresa al servicio de urgencias por presentar dolor en miembro inferior izquierdo a nivel del fémur y cadera debido a una Hx que tenia debido a la intervención quirúrgica que se le había realizado semanas antes en el mismo hospital. Ingresa acompañado de familiar condolor agudo en parte afecta, en cabeza refiere cicatriz a causa de una cirugía de fractura de cráneo, con palidez de tegumentos generalizada, pupilas isocoricas, mucosas orales deshidratadas, cuello marcado por una traqueostomia, miembros superiores con cicatrices, por accidente automovilístico, de hace 1 año, miembros inferiores sin presencia de alteraciones a ecepción de la Hx Qx, pies sin datos decompromiso , no presenta hongo en planta del pie y uñas.

Presento una temperatura corporal de 37ºC
P.A. De 120/80
Piel: deshidratada
Cabeza presenta cicatriz, cara y lengua sin lesiones
Ojos, nariz y oídos: bien simétricos sin presencia de secreciones o lesión
Alguna.

Miembros superiores simétricos sin control de movilidad
Tórax: simétrico con respiración normal sin dolor a lapalpación
Abdomen: presencia de ruidos hidroaereos, blando e indoloro a la palpación.
Miembros inferiores: simétricos con movilidad conservada sin lesiones aparentes.

Diagnostico (DX)

Después de una serie de estudios de laboratorio tales como:

1. Hematología completa
BH, tiempos.
Estudios de Rx como una placa simple de cadera y fémur
Se instalo una sonda Foley por uretra.


Los cualesarrojaron Dx infección de Hx Qx


Dx enfermero:
El cual también presento dolor agudo al orinar el cual después de la auscultación no se encontraron sibilancias se encontró un poco de temperatura corporal respiración y pulso normal no se encontró desnutrición el menor refiere dolor en el abdomen así mismo al orinar, su piel se encontró normal.

PLANEACION:
Plan de cuidados:
Intervenciones(NIC)
1. Monitorización de signos vitales
2. Instalación de sonda Foley
3. Administración de fármacos indicados por el medico

Resultados (NOC)

1. Reducción del dolor hasta que el paciente pueda soportar
2. Con la instalación de la sonda arrojaría mejores señales
3. El paciente sentirá un grado de comodidad al disminuir el dolor

Referente a las náuseas manifestado por el dolor leprovoca nauseas al paciente.

Intervenciones (NIC)

1. control de nauseas con fármacos antivertiginoso
2. regulación y prevención de complicaciones derivadas de unos niveles alterados de electrolitos o fluidos valorar las causas de las nauseas
3. control de signos vitales según proceda.
Resultados (NOC)
1. apetito : deseo de comer del paciente que está recibiendo...