Proceso atencion enfermeria

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL

DELEGACIÓN REGIONAL ESTADO DE MÉXICO ORIENTE
HOSPITAL GENERAL DE ZONA No 197
COORDINACIÓN DE EDUCACIÓN E INVESTIGACIÓN EN SALUD

“PROCESO DE ATENCIÓN EN ENFERMERÍA”

SUBJEFE DE ENSEÑANZA: L.E.O. JOSÉ MARCOS OLEA MARTÍNEZ

P.L.E.S.S.

❖ ÁNGELES HERNÁNDEZ DAVID

OCTUBRE-2010
Proceso de Atención deEnfermería

Información proporcionada por el paciente

Sexo: Mujer
Edad: 25 Años (12 Febrero De 1985)
Población: Texcoco Edo De México
Estado civil: Casada
Acompañado por: Su Marido
Vivienda actual: Propia
Alergias: No Hace Referencia A Alergias Conocidas.
Antecedentes familiares: Su Abuela Era Sordomuda.
Transfusiones recientes: No
Enfermedades generales: No
Intervenciones previas:Amigdalitis Y Cesárea Anterior.
Conductas adictivas: No
Menarquía: a los 14 años
Grupo sanguíneo: O Rh Positivo
Tratamiento habitual: Ácido Fólico Y Hierro.

Valoración de enfermería

Cabeza con estructuras óseas integras sin exostosis ni endostosis, con implantación de cabello adecuada, cabello delgado, cuero cabelludo integro y graso. Pupilas areflexicas al estimulo luminoso. Tabique nasalsin alteraciones con presencia de moco transparente y viscoso en narina. Cavidad oral hidratada lengua de color rosa pálido. Tórax con presencia normal de movimientos de inspiración e expiración, Abdomen globoso con perístalsis presente. Genitales con implantación de vello púbico adecuado, con presencia de sonda vesical del nº 16 con presencia de orina de características amarillo claro, sinpresencia de cuerpos cetónicos, bilirrubinas negativo, glucosa negativa, PH 6, Miembros pélvicos con vendaje, llenado capilar de 2seg, lecho ungueal sin presencia de micosis y de textura lisa y fuertes, espalda con piel integra, eliminación intestinal adecuada integra, café, no fétida, con frecuencia de una deposición diaria.

Antecedentes Heredo familiares

Padre y madre vivos y sanosaparentemente, apariencia cronológicamente a la edad. Sin patologías agregadas.
Hermanos 4 de apariencia cronológicamente a la edad sin patologías agregadas.
Abuelos paternos vivos y sanos, cronológicamente acorde a su edad.
Abuelos maternos. Cronológicamente acorde a la edad. Abuelo aparentemente sano. Abuela con padecimiento de Diabetes Mellitas tipo II diagnosticada y controlada desde hace 10años.
Conyugue sano aparentemente y apariencia cronológicamente acorde a la edad.
Antecedentes Personales: Curso con enfermedades típicas de la niñez enfermedades exantemáticas no esta seguro de haber cursado con alguna.

Datos de interés

La paciente, mujer de 25 años, gestante a término que ingresa a la unidad por embarazo de 39 semanas de gestación. Después de ser atendida en la unidad tocoquirúrgica a las 12:20 PM por la presencia de contracciones cada 5 minutos, procede a trabajo de parto, a las 18:45 P.M del 17 de septiembre del 2010. La paciente llevó un embarazo controlado de 39 semanas y dos días. Ha tenido un parto normal sin complicación alguna. La paciente ha dado a luz una niña, que después de estar en la unidad toco quirúrgica es llevada al servicio de ginecología sincomplicaciones.

Parto

Clase: Parto normal
Día: 17-09-2010 18:45
Semanas: 39 semanas y dos días
Pérdida De Sangre: Normal
Lesiones Partes Blandas: Episiotomía
Placenta: Redonda 650 kgr

Recién Nacido

Sexo: Mujer
Peso: 2800
Talla: 48 cm
Perímetro Craneal: 34 cm
Perímetro Torácico: 32 cm
Grupo Sanguíneo: A Rh positivo
Test De Apgar: 9 (1 minuto)

Valoración de enfermería delas necesidades básicas de la puérpera

Patrón de respiración: Sin alteración
Patrón de alimentación: Sin Alteración. Autónoma. No presenta ningún tipo de alergia a alguna comida. Al ser un parto vaginal se observa que los signos vitales están estables, útero retraído, flujo de loquios moderados o escasos, por lo que la mujer puede recibir líquidos, seguidos de un régimen común.
Patrón de...