Proceso Atención de Enfermeria



 Informe Caso Clínico
“Proceso de Atención de enfermería”







ANAMNESIS:
Antecedentes Generales:
Nombre: VFG
Edad: 32 años
Fecha de Nacimiento: 4 de Diciembre de 1981
Fecha deingreso: 01 del 04 del 2014
Escolaridad: Educación Superior
Estado civil: SolteroUltima actividad laboral: Ing. Computación

ANTECEDENTES MORBIDOS:
HTA Controlada
Resistencia a la InsulinaHígado graso
AQ Quistectomía Testicular 1998.

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO ACTUAL:
Medicamento
Dosis
Horario
Vía.
Metformina
800 mg 1comp.
12:00 Hrs.
Oral
Losartan
20 mg ½ comp.
9:00Hrs.
Oral
Dormonid
15 mg 1 com.
21:00 Hrs.
Oral

HISTORIA CLINICA:
Paciente soltero, es el 2° de 3 hermanos, casado, con 1 hijo (vive con ellos).
MOTIVO DE INGRESO:
Decide operarse, deGastrectomía Subtotal por Manga Laparoscópica, por aumento de peso hace 3 años aproximadamente en contexto de aumento de ingesta de alimentos calóricos a base de azúcares simples y grasas, refierehaber hecho dietas sin resultados esperados.
Se le solicitaron exámenes de Laboratorio e Imagenología, que demuestran antecedentes mórbidos referidos anteriormente.

VALORACION INICIAL
ExámenFísico General:
Antropometría:
Peso: 123 kg.
Talla: 1,76
IMC: 39,7
Control de signos vitales:
Temperatura: 36.6
P.A : 145/76
F.C : 66 x’
F.R : 20 x’SAT : 96% ambiental

Exámen General: en BCG
Estado de Conciencia: Vigil
Piel y mucosas: Hidratadas.
Cabeza: normal.
Fascie: simetría de Ojos, Naríz, Boca, cejas.
Pupila:isocóricas.
Boca: mucosa sana rosadas, Dentado.
Vía Aérea: Permeable.
Cuello: sin nódulos
Tórax: simétrico.
Abdomen: blando depresible sin molestias.
EESS : VVP sin signos de flebits.
EEII:...