Proceso Cuidado Enfermero

CASO CLÍNICO #6
Ingresa al servicio de urgencias paciente femenina de 51 años de edad, somnolienta cooperadora al manejo pero quejumbrosa por dolor generalizado, con Glasgow de 9, refiriendo dolor generalizado, dermatitis en zona de pliegues, con ligero eritema, anasarca y presenta una ámpula a nivel del tobillo derecho, hipotensión diastólica, taquicardia, hipoglucemia, piel pálida yescarchada, conjuntivas pálidas. A su ingreso presenta nauseas y vomito de contenido alimenticio.
• Nombre: María Virginia Garibaldi Compean
• Edad: 51 años,
• sexo: femenino
• Religión: católica
• Servicios médicos: seguro popular
• Ingreso mensual: 1800
Vive con su esposo e hijos los cuales son encargados de su cuidadoy satisfacción de las necesidades básicas.
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
Diabetes mellitus tipo II con evolución de 12 años sin apego a tratamiento médico, sin cambios en dieta y no habito de ejercicio, hace una semana diagnosticada por endoscopia como pangastritis eritematosa, insuficiencia renal, anasarca e hipotiroidismo. Actualmente consume los siguientes medicamentos: metformina 850mg,glibenclamida y levociroxin
ESTILO DE VIDA
Dependiente para su cuidado, no realiza ejercicio de manera cotidiana, realiza de cuatro a cinco comidas al día, caracterizadas a base de hidratos de carbono y grasas al igual que abundante consumo de refresco.
A su ingreso a urgencias su esposo e hijo refieren que acudieron al hospital debido a que hace una semana se interno la paciente en el hospital deciudad del Maíz por dolor generalizado, nauseas y vómitos, edema que inicio en extremidades inferiores y superiores recibiendo tratamiento sin embargo no manifiesta mejoría alguno por lo que deciden trasladarla al hospital general de rioverde por la complicación del edema que existe en todo su cuerpo, ingresa a las 15 horas del día primero de mayo del presente año, mediante la valoración de enfermeríade los requisitos universales se identificaron los siguientes hallazgos:
Aire. Frecuencia respiratoria de 21 respiraciones por minuto, ampliación y amplexacioin completa, a la auscultación no logran percibirse sonidos ventilatorios, presenta tos productiva con esputo purulento, palidez de tegumentos y conjuntivas, saturación de 86%
Agua. T/A 100/50 mmHg, FC 103 latidos por minuto, llenadocapilar de 5 segundos, piel y mucosas deshidratadas, signo de lienzo húmedo positivo, presencia de arritmias
Alimentos. Peso de 96 kg, talla de 1.52cm palidez de tegumentos, piel seca y escarchada, lienzo húmedo positivo, anasarca, temperatura de 37.4°c con indicación de ayuno, abdomen plano con presencia de estrías, con dolor abdominal a la palpacioncon predominio a flancos, peristaltismo de 12 porminuto.
Eliminación. Refiere diarrea la semana pasada, presenta una diuresis disminuida.
Actividad y reposo. La paciente permanece en fowler debido a que el decúbito dorsal no lo tolera, por dolor generalizado pero la posición mencionada exacerba su dolor por lo que opta por la posición de fowler.
Prevención de peligros. Somnolienta, quejumbrosa por dolor generalizado.
DATOS DE LABORATORIOQuímica sanguinea VALORES DE REFERENCIA
Glucosa 60mg/dl 60-110 mg/dl
Nitrógeno úrico 6.1 10.0-20.0 mg/dl
Urea 13 10-50 mg/dl
Creatinina 1.2 0.5-1.3 mg/dl
Acido úrico 6.7 2-7.5 mg/dl
Colesterol 76 100-200 mg/dl
Col VLDL 46.6 8.30 mg/dl
Triglicéridos 233 40-160 mg/dl
BILI total 2.2 0.2-1.0 mg/dl
BILI directa 0.43 0.0-0.30 mg/dl
BILI indirecta 1.8 00-1.0mg/dl
TGO (AST) 117 13-40 U/LTGP(ALT) 60 10-35 U/L
Fosfatasa alcalina 72 42-128 U/L
Gasometría arterial
PH 7.44
PCO2 29mmHg
PO2 44mmHg
Na+ 122mmol/l
K+ 3.7mmol/l
Ca++ 0.48mmol/l
Glu 54mg/dl
Lac 2.8mmol/dl
Htc 36%














ANÁLISIS DE EXAMENES DE LABORATORIOS
GASOMETRÍA ARTERIAL
La gasometría arterial se practica para determinar la capacidad de los pulmones para transferir o2 y CO2....