PROCESO DE ANTENCION DE ENFERMERIA HOSPITAL

ESQUEMA DE PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERÍA
(PRESENTACIÓN DE CASO CLÍNICO)

I FASE DE VALORACIÓN
1. Elección del Caso
1.1 Datos de Filiación

Edad : 51 años
Sexo : Femenino
Nombre y apellidos: Chávez Leyva, María Catalina
Lugar de Nacimiento: Huancavelica
Fecha de Nacimiento: 27/12/1962
Grado De instrucción: Secundaria Completa
Ocupación : Ama de casaEstado Civil : Casada
Número de hijos : 5
Religión : Católica
Domicilio : Mi Perú MZ. N4 LT: 12– Ventanilla
1.2 Motivo de Ingresso (Enfermedad actual)
Voluntario
Procede de servicio de emergencia donde ingreso con un dolor en el epigastrio intenso, acompañado de sangrado vaginal, fue operada en 11 de abril del año en curso y actualmente se encuentra en el servicio de ginecologíadel pabellón Santa Rosa.
1.3 Antecedentes Patológicos:
Personales: Intervención quirúrgica (cesárea) hace aprox. 10 años
• Fumar: No
• Beber: (alcohol) No
• Tóxicos: No
Familiares: Abuela paterna falleció de NM pulmonar
1.4 Diagnóstico Médico:
Miomatosis uterina
Anemia moderada (hb. 7.1)
5 Tratamento Médico:
Clorfenamina 10mg. EV c/12h.
Dexametasona 4mg. EV c/12h.Transfundir 01 paquete globular
Clindamicina 100mg óvulos x vía vaginal
Deambulación

2 Recolección de Datos:
2.1 Valoración según dominios:
Dominio 1:
Promoción de la salud: La paciente toma conciencia del bienestar o normalidad de las funciones y estrategias usadas para mantener el control y fomentar el bienestar y la normalidad del funcionamiento.

Dominio 2:
Nutrición: Conservadarealiza actividades de ingerir, asimilar y usar nutrientes a fin de mantener y reparar los tejidos y producir energía.

Dominio 3:
Eliminación: Secreción sanguinolienta marrón oscura en toalla higiénica en poca cantidad aprox. 5 cc y su deposición es diaria, en la micción no presenta molestias.

Dominio 4:
Actividad/ Reposo: Realiza caminatas diarias, actualmente se encuentra reposo por cirugíareciente, Manifiesta que sus horas de sueño por las noche de 11 pm a 6 am; en casa descansa sola en su cama; no necesita compañía para dormir, no necesita técnicas de relajación, no necesita ningún tipo de medicamento para conciliar el sueño

Dominio 5:
Percepción/ Cognición: Paciente se encuentra despierta, LOTEP, memoria de fijación y retención, recordar; no presenta problemas en laaudición, gusto, olfato y tacto, no uso correctores; no tiene dificultad para su aprendizaje; con buen estado afectivo, facies ansiedad por salir del hospital, tono de voz conservado

Dominio 6:
Auto percepción: Adulta madura se describe como una persona alegre, sociable, buena, manifiesta estar preocupada por sus hijos.

Dominio 7:
Rol / Relaciones: cumple rol de madre, sus familiares vienen avisitarla con frecuencia, es de trato amable y conversadora.

Dominio 8:
Sexualidad: Se encuentra en el proceso de menopausia, refiere que no le afecta los síntomas del climaterio

Dominio 9:
Afrontamiento/ Tolerancia al estrés: Afronta con serenidad su enfermedad y espera recuperarse pronto, refiere cierta ansiedad al esperar resultados de biopsia.

Dominio 10:
Principios Vitales:Paciente práctica la religión católica, cree en la existencia de
DIOS; la religión no interfiere en ninguna práctica de los quehaceres diarios que desearía realizar. Los valores que práctica son la solidaridad, amor, respeto y orden.

Dominio 11:
Seguridad/ Protección: Se está reincorporando lentamente a realizar sus actividades matutinas, cada día adopta más seguridad y paso seguro después deintervención quirúrgica.

Dominio 12:
Confort: se encuentra en su unidad cómoda, con ansias de irse a su casa.

Dominio 13:
Crecimiento / Desarrollo: Realiza manualidades que vende y piensa en crear un negocio propio.
2.2 Examen Físico:

APARIENCIA GENERAL

Paciente de contextura delgada, LOTEP, ventilando espontáneamente, hemodinámicamente estable, presenta dolor en fosa iliaca...