PROCESO DE ANTENCION DE NEFMERIA


INTRODUCCIÓN

El P.A.E. es un método sistemático, racional e individualizado en el que nos basamos para hacer este trabajo; por lo que para iniciarlo necesitamos hacer una Valoración, mediante la recogida exhaustiva de todos los datos relacionados con el paciente; después se pasa ala segunda fase que es el Diagnostico, que consiste que de acuerdo a los datos de patrones o necesidades quetenemos del paciente hay que relacionarlos con sus manifestaciones y sus causas. Los diagnósticos de enfermería están recogidos por la NANDA.

A continuación se hace una Planificación de las actividades adecuadas, que van ha llevar a cabo por el personal de enfermería en colaboración con el paciente y su familia con el propósito de conseguir unos objetivos reales que se evaluaranposteriormente, al finalizar el P.A.E. Las actividades planificadas se desarrollarán durante la Ejecución.

Tenemos que intentar conseguir los objetivos planteados y para saber si los conseguimos haremos la Evaluación. Si no se lograsen estos objetivos tenemos que revisar el plan debido a que algo falla en todo el proceso.




I. VALORACION:
1.- ANAMNESIS:
1.1.- Datos de filiación:

Nombre: JuanValverde Cieza
Edad: 38 años
Sexo: masculino
Procedencia: Encañada
Ocupación: Minero (en maquinaria pesada)
Religión: católico
Grado de instrucción: secundaria incompleta
Estado civil: conviviente.
Servicio: Medicina
Nº de cama: 57
Diagnostico medico: Enfermedad PulmonarObstructiva Crónica (EPOC)
Fecha de ingreso: 10 /05 /11
Hora de Ingreso: 5:30 pm

1.2.- Molestia principal:

Tos y aumento de la mucosidad, normalmente al levantarse por la mañana.
Sensación de ahogo cuando se hace un esfuerzo.

1.3.- Respuestas Humanas:

Intranquilidad.
Ansiedad

1.4 Historia de las molestias:
El paciente refiere que desde hace 4 meses presenta dolor torácico,tos, respiración sibilante, dificultad para respirar y no es capaz de llevar a cabo sus actividades diarias, le realizaron una Radiografía del tórax, En febrero del presente año acude a Emergencia del Hospital Regional de Cajamarca, por la dificultad respiratoria, donde le diagnostican bronquitis crónica, siendo dado de alta.

Causa de la Consulta
Expectoración constante, tos permanente.Problema actual:
Dificultad para respirar (DISNEA- BRADIPNEA)

2. ANTECEDENTES PERSONALES

1.1. Antecedentes nocivos
Tabaco: 1 cajetilla de cigarro diariamente Coca: niega
Café: consume café diariamente Drogas: niega

1.2. Antecedentes Patológicos:
desconoce

3. ANTECEDENTES FAMILIARES

a. Enfermedades Crónicas:
Hermano sufre de cefaleas
Padre murióEPOC
Madre sufre de mialgias

4. EXAMEN FÍSICO

a) Signos Vitales y somatometría:

Temperatura : 37 0C
Pulso : 70 X’.
Respiración : 24 X’
Presión arterial : 120/80 mmHg.
Peso : 60 Kg.
Talla : 1.66 cm.

b) Funciones biológicas:

Apetito: disminuido Sueño: disminuido Sed: aumentada
Orina: Conservada Deposición: heces normales

c) Apariencia General:
Desarrollo deórganos global y nutrición: Contextura delgada , hay concordancia entre la edad cronológica y la apariencia general
Facies: Piel húmeda y normo térmica.

d) Cabeza y cara: Cabello cortó en regular estado de higiene, ojos simétricos, pupilas isocóricas, foto reactivas de semiológica normales, labios secos y mucosas deshidratadas.

Ojos : Pupila isocóricas foto reactivas, conjuntivasirrigadas.
Oídos : C.A.E. permeable, simétricos, no secreciones, sin alteraciones, no lesiones, en deficiente estado de higiene.
Nariz : Central, fosas nasales permeables, no rinorrea, no lesiones, en regular estado de higiene.
Boca : no presenta lesiones, mucosas orales permeables.

e) Cuello: simétrico, no tiene presencia de tumoraciones o inflamación.

f) Tórax: presencia de ruidos y...