Proceso de Atención de Enfermeria



a.i.1. PRESENTACION DEL CASO.
Acude a urgencias de la Clínica Montpellier (Zaragoza una paciente de 23 años de edad el 15 de abril de 2013 a las 18 horas. La paciente viene acompañada por su padre. Refiere cefalea y mucho dolor en la mandíbula tras haberse caído andando por la calle, además le duele el hombro derecho y se observa una herida en la barbilla y aumento del volumen local. Haperdido el conocimiento unos segundos tras la caída.
Se le toman todos los datos necesarios y se le realiza hoja de urgencias. Además se le pasa directamente al box 1 para limpiarle y curarle la herida mandibular, y tomarle todas las constantes.
No presenta antecedentes personales importantes ni alergias conocidas hasta el momento.
Parece un poco desorientada y muy preocupada por el estado deboca, tiene problemas para hablar relacionados con el dolor al mover la mandíbula pero su padre contesta por ella.

1. VALORACIÓN.
Datos de identificación:
Nombre y apellidos: A.G.M
Fecha y lugar de nacimiento: 01/07/1990 Zaragoza
Sexo: mujer
Estado civil: Soltera
DNI: 73020740-H
Domicilio: C/Viridiana, 40
Numero de contacto: 687169355
Aseguradora: Asisa

Antecedentes familiares:
HTApadre.

Antecedentes personales:
No refiere.

Exploración física:
Talla: 161 cm
Peso: 64 kg
IMC: 25,45
tª: 36ºC
T.A.: 123/68 mmHg
rF.C: 93 x’
F.R: 18 resp/min.
Sat O2: 99%
Pupilas isocóricas, mióticas y reactivas.
Puntuación escala de Coma de Glasgow= 15. Normal.
Consciente, un poco desorientada y muy nerviosa.
Alergias no conocidas.
Herida e inflamación en la mandíbula.Dificultad para hablar relacionada con el dolor.
Dolor de cabeza, mandibula y hombro derecho.

Hábitos tóxicos:
Alcohol: algún sábado y fiestas.
Tabaco: SI, 8-10 cigarrillos/día.
Otras drogas: NO
Vive en Zaragoza con sus padres, viene acompañada por su padre ya que iba con el cuándo se ha tropezado en la calle y se ha caído. Refiere que ha perdido el conocimiento unos segundos tras el golpe.Tiene mucho dolor de cabeza y en el tercio inferior de la cara, sobre todo al moverlo al hablar. Parece muy preocupada por el dolor y por el posible diagnóstico de fractura.
Se observa buena higiene, hidratación y olor corporal. Buena relación con su padre.

2. DIAGNÓSTICO.
VALORACION SEGÚN NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINA HENDERSON.
1) Respiración y circulación normal: con una frecuencia de 18respiraciones por minuto y una saturación de oxígeno de 99%.
2) Alimentación e hidratación: Buena hidratación. Ingiere 1,5 litros diarios. Presenta problemas en la masticación pues no puede mover la mandíbula por dolor.
3) Eliminación: No presenta ningún problema de eliminación, micción y defecación normal.
4) Movimiento: No presenta problemas de mantenimiento de la postura, pero si ciertosproblemas de movilidad pues le duele el hombro derecho.
5) Reposo/sueño: Duerme una media de 8-9 horas por la noche, asique descansa bien. No necesita medicación para dormir.
6) Higiene y cuidado de la piel. Higiene adecuada. Buen estado de la piel general, pero peligro de infección por la herida en el mentón.
7) Termorregulación: Temperatura corporal dentro de los parámetros normales 36ºC.
8)Vestirse/desnudarse: Totalmente independiente.
9) Seguridad: No tiene alergias conocidas. Se mantiene consciente y orientada pero un poco mareada. Posible peligro de infección por herida en el menton.
10) Comunicación: Expresión verbal y no verbal adecuada. Presenta problemas para hablar, ya que al vocalizar siente mucho dolor. Muy agobiada por el esfuerzo tan grande que le supone hablar.
11)Distracción: Se mantiene activa socialmente.
12) Necesidad espiritual: Es católica no practicante. Acepta su nuevo estado de salud, aunque está asustada por el estado de su cara y por si se ha roto la mandíbula.
13) Sentido a su vida: Residente en el domicilio familiar con sus padres en Zaragoza (ciudad de origen).
14) Aprendizaje: No demuestra mucho interés por saber su diagnóstico ni su...