proceso de atención de enfermería

Nombre: Nicole Valdés Mora
Hogar Nº5 Nuestra Señora de la Paz
Profesoras: Maria Olga Araneda, Katterina Albuerno
Sección del día lunes y martes

VALORACION DE ENFERMERIA

I. Factores Condicionantes Básicos

DATOS PERSONALES

Nombre: S. L. C.
Edad: 77 años
Sexo: Femenino
Fecha de Nacimiento: 02 /enero/ 1937
Estado Civil: soltera
Orientación religiosa: catolica
Educación:universitaria
Profesión: profesora de educación fisica
Previsión de salud: FONASA
Nacionalidad: Chilena

Datos Familiares

S. L. C. nació en Santiago, hija de M. C. y M. B padres de dos hijos, una mujer y un hombre. AM curso hasta universidad con título profesional de profesora de educación física, nunca se casó ni tuvo hijos, ejerció su profesión por 12 años durante el periodo del ´73.
Enel presente está viviendo en el hogar Nuestra Señora de La Paz.

Motivo de Ingreso: Sra. S. estaba institucionada en residencia “Paz y Alegría”, en batuco, posterior a hospitalización por caída con observación de TEC y otras complicaciones, por lo cual está un mes en servicio de traumatología y 5 días en unidad de psiquiatría, residente solicita cambio de hogar ya que las personas que residenen ese lugar presentan gran deterioro en su salud y trastornos conductuales, que la tienen en estado depresivo, es ingresada al hogar de nuestra SDLP el 27/12/2010


Historia o anamnesis próxima:
Actualmente nuestra adulto mayor se encuentra viviendo en el hogar Señora de La Paz, ella presente enfermedades crónicas que no son tratadas con medicamentos ya que menciona que estos no le hacen bieny la están matando.

Antecedentes mórbidos: nuestra residente menciona sufrir quemadura en mas de un 50% de su cuerpo, hospitalización tras caída provocando un TEC.

Antecedentes hospitalarios: hospitalizada por observación de TEC leve cerrado tras caída en su hogar, injertos de piel por múltiples quemaduras

Antecedentes quirúrgicos y anestésicos: colecistectomía e injertos de piel.Antecedentes de caídas: residente ha presentado solo 1 caída en 07 de febrero de 2011 en estación del metro se resbala, no alcanza a dañarse ninguna zona específica.

Alergias: sin alergias

Diagnóstico médico actual: Sra. S. presenta HTA, DMII, trastorno crónico delirante místico reigioso.

REQUISITOS DE AUTOCUIDADO UNIVERSALES

Valoración física general:

Temperatura: 36° C.
FC: 80lpm.
FR: 20 r.p.m.
SAT O2: 95%, O2 Ambiental.
PA: 140/70 mmHg. Normotenso
Talla: 1.53 mt
Peso: 85 kgs
IMC: 36,31 estado de nutrición: obesidad.
Residente educada, con disposición a responder las preguntas planteadas, estado de ánimo depresivo ya que no se lleva bien con los demás residentes, menciona que ellos no están con Dios. AM muy católica, dice hablar con dios y que dios es quien ledice que los medicamentos hacen mal y no los debe tomar.
Orientada en espacio pero no en tiempo.

Valoración física segmentaria
Cabeza: Normocránea, distribución uniforme de cabello, sin lesiones en cuero cabelludo ni presencia de parásitos. Se observa rostro simétrico, sin presencia de cicatrices, ni lesiones, piel deshidratada, rosada muy clara.
Ojos: ojos simétricos con lubricación sinproblemas visuales por lo que no debe usar lentes.
Oídos: Simétricos, buena higiene, no se observan secreciones.
Audición: normal.
Nariz: Simétrica, permeable, mucosas hidratadas, sin lesiones.
Boca: Simétrica, labios rosados claros, limpios, hidratados. Mucosa bucal hidratada. Presenta prótesis dental superior completa.
Cuello: Simétrico, móvil, indoloro, no palpa masas dolorosas, pielrosada clara e hidratada. Pulso carotideo palpable y normal.
Tórax: mamas simétricas. Sin lesiones, hidratadas. No presenta uso de musculatura accesoria para respirar.
Abdomen: presenta aumento de volumen en la pared abdominal motivo de su obesidad, indolora, Blanda y depresible.
EESS: Simétricas, movilidad y fuerza conservada, hidratadas, llene capilar normal (circulación de sangre...