Proceso de atención de enfermería

Universidad de Buenos Aires.
Facultad de Medicina.
Carrera de Enfermería.













Proceso de Atención de Enfermería
Hospital de Clínicas José de San Martín
Materia: Enfermería Médica II




Alumna:

Fecha de entrega: Lunes 10 de octubre del 2014




















Valoración del paciente:

Datos de identificación del paciente:
Nombre yapellido: Gladis Virginia Barrientos
Servicio/N°cama: Clínica Médica. Cama: 11402
Edad: 38
Nacionalidad: Argentina
Sexo: Femenino
Estado civil: Soltera
Religión: Soltera
Fecha de nacimiento: 27/04/1975
Ocupación: Empleada municipal
Procedencia: Servicio de emergencia
Domicilio: Los Aromos 248, Lomas de Zamora, Provincia de Buenos Aires.
Idioma: Castellano.
Obra social: Incluir Salud.Anamnesis del paciente.
La paciente proviene del servicio de Shock Room, en el cuál estuvo un día internada. Concurre al hospital por tener fiebre y disnea, acompañada de su madre. La disnea es progresiva hasta clase funcional IV, asociada a ortopnea y disnea paroxística nocturna. A su ingreso, la paciente permanece oligúrica, hiperkalemico (8,8 mEq/L) y presenta acidosis metabólica, por lo quese diagnostica insuficiencia renal rápidamente progresiva, y se decide junto al servicio de Nefrología que comience el tratamiento de hemodiálisis trisemanal.
Ingresa al Servicio de Clínica Médica para su seguimiento en camilla con PHP en miembro superior derecho y sonda vesical con bolsa. Cursa internación por reactivación lúpica y anemia. Tiene compromiso articular, renal (nefritis lúpica) yhematológica.
Fuente de información primaria y secundaria.

Motivo de internación:
Servicio: Clínica médica
Habitación/cama: 11402
Fecha de ingreso: 21/10/2014
Fecha de valoración: 05/112014

Antecedentes familiares:
Padre: Vive
Madre: Vive
Hermanos: Dos. Viven

Antecedentes socioeconómicos:
Vive con: Sus padres.
Servicios: Todos (luz, agua, gas)
Vivienda: Casa.

Hábitos:Tábaco: No.
Alcohol: No.

Antecedentes clínicos:
Antecedentes infectológicos (HBV, HCV, HIV, Chagas, Venéreas, otros): No presenta.
Antecedentes cardiovasculares (HTA, Cardiopatías, Isquemia, arritmias, insuficiencia cardíaca, artropatías, otros): No refiere.
Antecedentes respiratorios (asma, bronquitis, EPOC, derrame pleural, insuficiencia respiratoria): Bronquitis de niña.
Antecedentesdigestivos (dispepsia, hemorragia digestiva, diarrea, constipación, hepatitis, neoplasia, otros): No refiere.
Antecedentes nefrológicos: (litiasis, infección urinaria, insuficiencia renal, neoplasia, otros): No presenta
Antecedentes neurológicos: (ACV, meningitis, convulsiones, cefaleas, TEC, otros): No presenta.
Antecedentes hematológicos (anemia, transfusiones, neoplasia, otros): Anemia enadolescencia.
Antecedentes reumatológicos, dermatológicos y alergias: No presenta
Antecedentes tocoginecológicos: No corresponde.
Antecedentes quirúrgicos: No refiere.

Datos de laboratorio:
Resultados (día de valoración) Valores de referencia:
Hematología:
- HCTO: 16.9% (normal: 38 – 54%
-Leucocitos: 9.3 10 ml/mm3 4,5 – 10,2 mil/mm3
- Hemoglobina: 5,2 g/dl 12,2 – 18,1 g/dl
- Plaquetas: 313 103 ml/mm3 142 – 424 ml/mm3
Bioquímica:
- Glucemia: 83 mg/dl 70 – 100 mg/dl
- Urea: 197mg/dl 15 – 45 mg/dl
- Creatinina: 4.90 mg/dl Mujer < 1,1 mg/dl
Ionograma:
- Na+:132 meq/L 135- 155 meq/L
- K+: 4,9 meq/L 3,5 – 5 meq/L
- Cl-: 101...