Proceso De Atención De Enfermería

VALORACIÓN |DIAGNÓSTICO |NOC |NIC |EVALUACIÓN | |
Patrón 4: Actividad y Ejercicio:
MOVILIDAD:
La usuaria presenta como indicación médica reposo absoluto debido al diagnóstico presente, con movilidad sólo en su cama.
Movilidad y fuerza conservada en MMSS y disminuida en MMII por su fractura de cadera la cual le provoca dolor.
No presenta deformaciones, prótesis ni amputaciones.
- Escala dedolor EVA: 6 pts. 0
-Índice de Barthel:
25 pts dependiente grave.
-Escala de J.H Dowton: 5 pts alto riesgo de caídas.

Medicación:
-Tramadol 10 gts v/o c/8hs, 7-15-23 hs

VALORACIÓN CARDIOVASCULAR:
P/A habitual: 120/80mmhg
No recuerda tener antecedentes de arritmias, várices, edemas, disnea y anemia.
Manifiesta que hace varios años presentó un principio de infarto.

P/A actual:110/70mmhg
Pulso periférico radial: 63 ppm, regular y bien golpeado.
Presenta un relleno capilar instantáneo.
No presencia de várices ni edemas. No arritmias y palpitaciones.
Refiere no sentir dolor torácico y niega disnea.

Medicación:
-Carvedilol 3.125 mg v/o c/12hs, 8-20hs.
-Amlodipina 10 mg v/o a las 8hs →
P/A > 120/70
-Atorvastatina 10 mg v/o c/24hs, 21hs
-Clexane 40 mg s/c c/24hs,20hs.

Paraclínica: 3/10
Ecocardiograma Doppler Color
En suma:
-FEVI 50%
-HVI leve
-Disquinesia septal
-Fibrocalcificación mitral y aórtica.
4/10
Electrocardiograma sin alteraciones

VALORACIÓN
AP. RESPIRATORIO:
Fr: 23 rpm, eupneica. VEA, respiraciones rítmicas, expande ambos hemitórax de manera simétrica.
Movimiento torácico- abdominal.
Niega disnea y no presencia desonidos alterados en respiración, MAV+
No tos actualmente pero manifiesta presentar días anteriores por entrada de aire en exceso a la habitación.

Patrón 2: Nutricional y Metabólico
Debe realizar dieta hiposódica y régimen diabético, el cual expresa cumplirlo correctamente.
Mantiene en internación su apetito habitual. No presenta alteraciones en el sentido del gusto, no dificultades para laingesta de alimentos(masticar y tragar)
No necesita de ayuda para alimentarse. No náuseas ni vómitos.
Hábitos de las comidas: tanto frías como calientes.
Refiere ingerir aprox. 1L de líquido diario.
Paciente no recuerda talla y peso, debido a su situación no es viable poder conocer los datos.
Dentición: la usuaria contiene prótesis totales en ambos maxilares, ajustadas con buena higiene bucal.Piezas dentarias limpias, mucosas orales rosadas, encías y lengua limpias e íntegras.
No presenta dispositivos enterales para su alimentación.

Medicación:
-Meteofor 1 comp. v/o c/12hs, 8-20hs
-T4 125 mg v/o c/24hs, 8hs.
-Glicemia capilar: Pre-D y Pre-C

Escala de evaluación del estadio nutricional (MNA)
8 pts riesgo de mal nutrición

VALORACIÓN DE PIEL Y MUCOSAS:
Piel íntegra,limpia, hidratada y suave.
Color de piel y mucosas normocoloreada.
Temperatura axilar: 36.1ºC
Refiere cambios de posición con ayuda de su hija o cuidadora para no lesionar las zonas de apoyo, cuenta con presencia de colchón neumático. Perfusión de la piel al tacto cálida. Pliegue cutáneo normoelástico.
Se le realiza baño en cama diariamente.
Se observa a la usuaria un buen estado de higiene.
Nopresencia de dispositivos venosos actualmente.

-Escala de Norton:
13 pts, riesgo medio de desarrollar UPP.


Patrón 3: Eliminación
Orina espontánea, con una micción continente, refiriendo que la misma es de sensación satisfactoria de color claro y olor débil, con una frecuencia de aprox 5 veces al día. Paciente que presenta pañal pero que solicita la utilización de chata.
No presentatrastornos de la micción.
Eliminación intestinal, refiere movilizar con frecuencia de una vez al día. Consistencia semiblanda, coloración marrón.
No presencia de elementos anormales en materia fecal.



Paraclínica: 4/10
Servicio de ecografía:
Estudio: urinario
En suma: Estudio sin elementos patológicos a destacar.

Patrón 1: Mantenimiento y percepción de la salud
Antecedentes...