“Proceso De Atención De Enfermería”

Universidad de Buenos Aires 15 de Octubre de 2012.
Facultad de Medicina
Carrera de Enfermería












Enfermería Médica Quirúrgica


“Proceso de Atención de Enfermería”


Experiencia Clínica
Hospital de Agudos “Juan A. Fernández”
Servicio de Cirugía
Fecha de Rotación: 25/09 – 25/10







HISTORIA DE ENFERMERIAPRESENTACION

DATOS DEL PACIENTE

Nombre: Juan Carlos R.
Edad: 28 años.
Sexo: Masculino.
Nacionalidad: Argentina (Buenos Aires)
Estado Civil: En concubinato.
Religión: Católica
Ocupación: Vendedor ambulante.
Obra Social: No posee.
Domicilio: San Miguel - Buenos Aires.
Constitución Familiar: Convive con su pareja, quien se encuentra cursando un embarazo y con quien tiene un hijo de 4 años.Alergias: No refiere.
Lugar de Internación: Servicio de Cirugía - 5º piso - Htal. Juan A. Fernández.
Fecha de Internación: 16/09/2012
Fecha Ingreso Servicio: 16/09/2012
Fecha de valoración: 10/10/2012


Paciente de sexo masculino de 28 años ingresa al servicio el día 16/09/2012 a las 10 hs. aproximadamente según refiere. Es derivado desde el Htal. Municipal de San Miguel para tratamientoquirúrgico por derrame pleural complicado de 16 días de evolución siendo la causa aparente trauma torácico por golpe. Refiere haber sido trasladado sin acompañante en ambulancia y movilizado en silla de ruedas.
Al ingreso el paciente se encuentra lúcido, orientado en tiempo y espacio; presenta cuadro de disnea leve, estado afebril. Manifiesta sentir dolor torácico opresivo a la respiraciónprofunda. La radiografía de tórax evidencia derrame pleural derecho con expansión incompleta. Presenta incisión en línea media axilar con drenaje pleural bajo sello de agua en hemitorax derecho.
Actualmente se encuentra internado en el servicio de Cirugía, cama 5516, del 5º piso de esta institución.

Motivo del Ingreso:

Mala evolución del derrame pleural.
Tratamiento quirúrgico.

DIAGNÓSTICOMÉDICO PRESUNTIVO:

Derrame Pleural Complicado.

ANTECEDENTES PERSONALES:

Eventual consumo de alcohol y marihuana.
Sin medicación.

INTERNACIONES ANTERIORES:

El paciente manifiesta no haber cursado internaciones.

ANTECEDENTES FAMILIARES:

Padre: Alcohólico – Fallecido.
Madre: Epiléptica.

ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS

Refiere no haber sido sometido a procedimientos quirúrgicos.MEDICACIÓN UTILIZADA

No refiere medicación crónica.

EXAMENES DE LABORATORIO:

Fecha: 5/10/2012
Hemograma:
Leucocitos: 6,3 mil/mm3
Eritrocitos: 4,83 mil/mm3
Hb: 11,9 g/dl
Hto: 39,6 %
Plaquetas: 346.000/mm3
Glucemia: 90 mg/dl
Urea: 29 mg/dl
Creatinina: 1,3 mg/dl
Sodio: 135 mEq/lt
Potasio: 4.8 mEq/lt
Hepatograma:
TGO: 19 u/l
TGP: 19 u/l
Bilirrubina total: 0,6 mg/dlCoagulograma:
Concentración de protombina: 100 % (70 – 100 %)
APTT: 27 seg (25 – 40 seg)
Acido-base:
pH: 7.36
pCO2: 44.8
pO2: 39
HCO3: 24.7
Sat.O2: 57.7
Lactato: 1.49

RX TORAX

Fecha: 3/10/2012
Evidencia derrame pleural derecho con expansión incompleta.

INDICACIONES MÉDICAS

Dieta general.
CSV por turno.
Omeprazol 40 mg/día VO.
Diclofenac Sódico 75 mg/día VO.

Recolección de datos:paciente e historia clínica.

EXÁMEN FÍSICO

Al momento del examen físico el paciente se encuentra lúcido, orientado en tiempo, espacio y persona. Se muestra poco colaborador e incomodo con el procedimiento.

Tegumentos, piel y mucosas:
Buen estado de higiene. No se observa palidez cutánea. Temperatura y elasticidad conservadas. Mucosas rosadas y húmedas.
Cabeza y Cuello:
Simétrica. Sinanomalías. Sin dolor a la palpación. Cabello color castaño, corto, grueso, de distribución pareja, aseado. Ojos limpios y húmedos, sin irritaciones, pupilas isocóricas reactivas, sin alteración de la visión. Mucosas bien irrigadas. Orejas simétricas, no presenta secreciones en oídos, sin alteración en la audición. Nariz de anatomía normal, fosas nasales limpias, permeables, sin irritaciones ni...