Proceso de Atención de Enfermeria

 INTRODUCCIÓN:
Este Proceso de Atención de Enfermería de 3º de Enfermería ha sido realizado como documentación complementaria a las prácticas de la asignatura de Enfermería Médico-Quirúrgica III.
Las prácticas fueron realizada en la especialidad quirúrgica de Urología, situada en la 6ª planta del Hospital Universitario Puertas del Mar de Cádiz en el ala central y consta de 15 habitaciones qvan desde la 622 a la 636 con 2 camas cada una.
Éstas prácticas se realizaron en el 2º periodo de prácticas de martes a viernes en horario de 8:00 a 15:00 bajo la supervisión de José María Travieso (enfermero de urología).
 VALORACIÓN:
Juan P. N., paciente de 48 años, natural de Cádiz. Acude al hospital por el servicio de urgencias por dolor al orinar y por aparición de un gran absceso en la zonadel periné. Los médicos diagnosticaron a este paciente de litiasis uretral, aunque el caso era muy raro, pues parece ser que el cálculo se produjo tras una caída desde un 4º piso, en el choque contra el suelo se le produjo un ensanchamiento de la uretra donde poco a poco fue sedimentando la orina y formándose un cálculo. El dolor al orinar lo originaba una infección de orina y el dolor q estemismo cálculo provocaba.
 ANTECEDENTES PERSONALES:
Diabetes Mellitas tipo II en tratamiento con antidiabéticos orales (dianben ® 850) diagnosticada desde hace 4 años.
Hipertensión arterial en tratamiento con antihipertensores (adalat oros ®), diagnosticada hace 8 años.
Artrosis en rodillas diagnosticada hace 3 años.
Prótesis en la cadera izquierda desde hace 8 años como consecuencia de la caída.
ANTECEDENTES FAMILIARES:
Diabetes Mellitas tipo I por parte de la madre (ya fallecida), e hipertensión.
EPOC, Insuficiencia renal crónica e hipertensión por parte del padre (ya fallecido).
Diabetes mellitas tipo I por parte de una hermana e hipertensión arterial.
 EXPLORACIÓN FÍSICA:
Tras haber subido a planta, se le hace una exploración física y responde de la siguiente forma:
Consciente yorientado.
Constantes vitales: TA: 160/80 mmHg, pulso: 82 lpm y temperatura de 36'7 ºC.
Buena hidratación de piel y mucosas.
Absceso en el periné.
Dolor al orinar.
Sonda vesical colocada mediante intervención quirúrgica debido a la imposibilidad de sondar de forma corriente ya que el absceso conecta con la uretra y además la uretra se encuentra obstruida y deformada por el almacenamiento del cálculo.El paciente orina en cantidad adecuada, el problema es que la orina sale por el agujero q dejo al absceso.
 DIAGNOSTICO MÉDICO:
Litiasis uretral y expulsión del cálculo por el periné por decúbito.
 VALORACIÓN POR NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON:
 Oxigenación:
Respiración normal tanto en volumen como en ritmo. No fumador.
 Nutrición e Hidratación:
Durante su vida normal, ingiereuna dieta variada, que incluye verduras, pescado, carne y huevos una vez a la semana. Bebe aproximadamente 2 l de agua al día. Tiene un peso adecuado para su estatura, que según explica la familia no ha variado últimamente. Posee todas las piezas dentarias. No bebe alcohol.
 Eliminación:
Hábito intestinal de 2 deposiciones/día (consistencia blanda). Hábito urinario: 7 veces/día (color claro.Afirma “tengo que levantarme dos o tres veces por la noche para orinar y últimamente sudo mucho”.
 Movimiento y postura:
Movilidad reducida por la prótesis de cadera, aunque apenas necesita ayuda ni para moverse en la cama. Para andar usa un andador en el que se apoya (porque no le gusta el bastón). No manifiesta necesidad de movimiento superior a la que actualmente tiene. Prefiere estar en decúbitosupino para dormir y durante el día prefiere levantar la cama unos 40º para ver la televisión.
 Reposo y sueño:
El paciente duerme unas 8 - 10 horas diarias aunque últimamente no duerme de forma continua éste periodo debido a las molestias que le causa el absceso y actualmente se añade el miedo a estar sondado. Suele dormir 1 hora después de comer.
 Uso de prendas de vestir:
Necesita algo...