Proceso De Atencion De Enfemeria

PROCESO DE ATENCION DE ENFEMERIA
APLICADO AL PACIENTE CON ULCERAS MULTIPLES INFECTADAS EN PIERNA IZQUIERDA
I. VALORACIÓN:

1.1 DATOS DE IDENTIFICACIÓN:
Nombre: P. P. M. M.
Sexo: Masculino
Edad: 67 años
Idioma: Castellano y quechua
Religión: Católico
Raza: Mestizo
Domicilio: Juliaca
Lugar de procedencia: Arapa
Lugar de residencia: Juliaca
Fecha de nacimiento: 24 de abrilde 1945
Dirección: Jr. Gonzales Prada 1125- Juliaca
Grado de instrucción: Educación secundaria
Ocupación: Comerciante
Estado civil: Casado
Fecha de ingreso: 19 de marzo del 2012
Hora de ingreso: 3.55 p.m
Fuente de información: Directo
N° de hijos: 2 hijas y 1 hijo.
Elaborado por: Thalia Yandira Matamet Montuffar

1.2 MOTIVO DE CONSULTA:
EL paciente sequeja de un dolor en la pierna izquierda, desde hace varios días, nos dice que tuvo una celulitis en la pierna izquierda y que lo operaron hace unos 4 años.

Enfermedad actual:
Tiempo de enfermedad: 3 años
Inicio: Incidioso
Curso. Estacionario
Signos y síntomas:
-Edema en miembro inferior izquierdo
-Dolor en miembro inferior izquierdo
-Aumento de volumen

1.3 ENFERMEDAD ACTUAL:Paciente refiere que inicia el cuadro clínico cuando ha sido intervenido quirúrgicamente hace 4 años de varices en miembro inferior izquierdo.
Desde allí hace ulceraciones en pierna izquierda. Se hace tratar en un puesto de salud, donde le indican que vaya al hospital. Encontrándose con:
-Edema en miembro inferior izquierdo
-Secreción purulenta
-Aumento de volumen
Por lo cual es traído a nuestrohospital Carlos Monge Medrano y es hospitalizado en cirugía A.

Actualmente el paciente tiene problemas para realizar sus actividades normalmente debido a los dolores que presenta, por lo cual se encuentra preocupado, su movilidad es un poco lenta y con ayuda debido a su enfermedad.
Tiene miedo a no recuperarse de su salud por lo que su sueño es interrumpido.
Su higiene lo realiza a diariocon ayuda de su familia o un personal de salud.
.
1.4 ANTECEDENTES PATOLÓGICOS MAS IMPORTANTES:
Enfermedades anteriores: Si refiere
Se hizo operar de varices en miembro inferior izquierdo en Essalud hace 4 años.
Hospitalización: Si
Cirugía: Si
Traumatismo: No
Transfusiones y alergias: Niega
1.5 DIAGNOSTICO MEDICO:
-Ulceras múltiples infectadas en pierna izquierda.
1.6TRATAMIENTO MEDICO:
- Dieta blanda hiperproteica.
- Metronidazol 500mg c/8 hrs Ev
-Ciprofloxacino 400mg c/ 8 hrs Ev
-Amikacina 5mg C/ 24 hrs EV
-Dobecilato de Ca 500mg C12 hrs VO
-Acido acetil salicílico 100 mg
DATOS OBJETIVOS:
a) Examen físico céfalo caudal:
Examen físico general: REG , REH, REN
Conciencia: Paciente se encuentra orientado en espacio, tiempo y persona, Fascies: Ansiosacomunicativo. Su piel esta con una elasticidad conservada.
Posición: Decúbito dorsal.
Piel y faneras: Su piel esta con una elasticidad conservada, cabello oscuro en regular cantidad, con buena implantación pilosa.
Locomotor: Tono muscular en regular estado.
Presenta las siguientes funciones vitales:
Temperatura= 36.5°C
Pulso= 86x’
Respiración= 20 x’
Presión Arterial= 150/90 mmHg
Saturación:88 x’
A) ANTROPOMETRIA:
Peso: 68 kg
Talla: 1.70
Examen físico regional: inspección, palpación, percusión y auscultación:
1. Cabeza:
Craneo: Normocéfalo, sin tumoraciones, no depresiones,
-Cara: Piel de color trigueña.
-Ojos: Pupilas isocoricas, fotoreactivas, escleras blancas, conjuntivas rosadas
-Orejas: Pabellones bien implantados, y elasticidad en pabellón auricular conservado, CAEpermeable.
Boca: Labios cianóticos, simétrico, lengua central, paladar blando y duro de buena conformación, dientes en regular estado conservado.
Nariz: Piramidal, simétrico, fosas nasales permeables con función conservada.
2. Cuello: Cilíndrico, simétrico, móvil, no se palpa tumoraciones, no ingurgitación en la yugular.
3. Tórax: Cilíndrico, movilidad respiratoria conservada.
• Pulmones:...