Proceso De Atencion De Enfermeria En Hernia De Hiato

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

Hospital Regional: Honorio delgado Espinoza.
Nombre: Fanny Virginia Carnero Guillen.
I.- VALORACION
1.- DATOS DE IDENTIFICACION:
* Nombres y apellidos : Paul Maque Sonco.
* Edad : 21 años.
* Sexo : Masculino.
* Procedencia : Arequipa.
* Idioma: Castellano.
* Estado civil : Casado.
* Modo de ingreso : Emergencia.
* Motivo de ingreso : Dolor en el epigastrio.
* Fecha de ingreso : 26/04/12

2.- ANTECEDENTES FEMILIARES:
* Padre: de 46 años aparentemente sano, arquitecto.
* Madre:de 47 años aparentemente sana, ama de casa.
* Hermano: varón de 14 años aparentemente sano.

3.- ANTECEDENTES PERSONALES:
Paciente sin apetito, sed aumentada, sueño disminuido, orina y heces normales.
4.-EXAMEN FISICO:
Signos vitales:
* Pulso: 100
* Respiración: 30
* Temperatura: 37.2 °c
Antropometría:
* Peso: 68kg.

Exploración física:
*Cabeza: normo céfalo.
* Cara: ligeramente asimétrica, pálida, fría al tacto.
* Ojos: normales, buen tono ocular, visión conservada, pupilas normales.
* Nariz: normorrinea, fosas nasales permeables.
* Boca: mucosas orales húmedas, lengua movible amígdalas normales, buen reflejo de deglución, labios rojos, comisuras bocales sin lesiones.
* Cuello: normal, móvil, no se palpan gangliosni tumores.
* Tórax: simétrico a la contextura del paciente.
* Abdomen: con presencia de dolor al tacto, móvil a la respiración, ligeramente deprecible.
* Recto: orificio anal normal.
* Extremidades superiores: móviles de tamaño de acuerdo a la contextura del paciente, mano izquierda con candado permeable para la administración de sus medicamentos, sin otras particularidades.* Extremidades inferíos: móviles tamaño de acuerdo a la contextura del paciente.
* Piel: pálida, fría a la palpación.
*
5.- RESULTADOS DE EXAMENES AUXILIARES:

Exámenes | Resultados | V.N. |
Hemoglobina | 5% | 12-15 |
Leucocitos | 4-6 | 5-14 |
Linfocitos | 21 | 49 |
Hematocrito | 27% | 37 |

6.- Diagnostico medico:
- De ingreso: hernia de hiato.
7.-tratamiento médico
medicamento | dosis | V. de administración |
amikacina | 500 mg c/12 h. | I.V |
metamisol | 1g condicional | I.V |

8.- VALORACION POR DOMINIOS:

DOMINIOS PRIORIZADOS | DATOS DEL PACIENTE |
DOMONIO12. Confort | Paciente refiere sentir dolor.Paciente tiene dolor en el epigastrio |
DOMONIO 2. Nutrición. | Paciente refiere tener episodios de atragantamiento y vómitos motivopor el cual se niega a comer.Paciente tiene dificultad en la deglución.Presenta una baja de peso. |
DOMONIO 9.Afrontamiento/tolerancia al estrés. | Paciente se encuentra Intranquilo.Paciente refiere que no está trabajando y necesita dinero. |
DOMONIO 4.Actividad / reposo | Paciente no puede dormir por molestias del dolor.Paciente presenta somnolencia. |
DOMONIO 5.Percepción /cognición. |Paciente refiere verbalmente la falta de conocimientos relevantes al proceso.Paciente presenta frecuentes episodios de reflujo y dolor. |

II.- DIAGNOSTICO:

DATOS SIGNIFICATIVOS DE LA VALORACION. | DIAGNOSTICO |
| PROBLEMA | Factor relacionado | manifestaciones |
Paciente refiere sentir dolor.Paciente tiene dolor en el epigastrio. | Dolor agudo | Con el reflujo gastroesofágico. | Informeverbal de dolor (llanto y quejidos). |
Paciente refiere tener episodios de atragantamiento y vómitos motivo por el cual se niega a comer.Paciente tiene dificultad en la deglución.Presenta una baja de peso. | -Riesgo de desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades.-Deterioro de la deglución. | -Incapacidad para ingerir los alimentos con facilidad.-Con el reflujo esofágico. |...