proceso de atencion de enfermeria (urulitiasis)

ANAMNESIS
1 DATOS DE IDENTIFICACIÓN:

NOMBRE Y APELLIDOS: Israel Matute Miranda
EDAD: 32 SEXO: masculino ESTADO CIVIL: unión libre
FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO: 21/11/1983-Valledupar
PROCEDENCIA: Valledupar
RESIDENCIA: Valledupar
ESCOLARIDAD: 3ro Bachiller
OCUPACION: Obreros
INSTITUCION DE SALUD: famisanar
HISTORIA CLINICA: 1126118822SERVICIO: Observación
UNIDAD: 04 hombres
FECHA DE INGRESO: 03 Junio 2015
DX MEDICO: Urulitiasis
FECHA DE LA RECOLECCION DE LA INFORMACION: 07 Junio 2015
FUENTE DE INFORMACION: Primaria y segunda fuente, otorgada por el paciente, constatada con la historia clínica y los familiares del paciente.
CONFIABILIDAD: 90%

2 MOTIVO DE CONSULTA: Dolor abdominal

3 ENFERMEDADACTUAL: Paciente que ingresa al servicio de urgencias por dolor abdominal, es trasladado al servicio de observación con diagnóstico médico de Urulitiasis, actualmente no presenta mejoría y manifiesta dolor en flanco derecho que irradia a testículo.

4 ANTECEDENTES PERSONALES:

INMUNOLOGICOS: Afirma haber recibido sus vacunas completas en la niñez y no haberse vuelto a vacunar.
PATOLOGICO: Niega haberpresentado procesos patológicos
QUIRURGICOS: niega alguna realización de procedimientos quirúrgicos
PSIQUIATRICOS: Niega haber pasado por procesos psiquiátricos.
TRAUMATICOS: Niega haber presentado traumas
ALERGICOS: Niega alergias.
TOXICOS: niega intoxicación.
GINECO OBSTERTRICOS:
MENARQUIA: 0 CICLOS: 0
FUR: 0IVS: 0
G: 0 P: 0 C: 0 A: 0 MENOPAUSIA: 0


ANTECEDENTES FAMILIARES: Manifiesta que la madre es hipertensa
PERFIL DEL PACIENTE
ESTILO DE VIDA: manifiesta ser una persona trabajadora dedicada a su esposa e hijos colaboradores en las necesidades de su hogar y en y refiere creer en Dios ante todas las cosas.
COMPOSICION FAMILIAR: describe vivir solo con su esposaactual Maryuris Martínez, y sus cuatro hijos Israel David Matute Martínez, Maryeilis Matute Martínez, Jaime Matute Martínez e Ismael Matute Martínez. Los cuales manifiesta verlos a diario.
ESCOLARIDAD: Relata haber realizado solo primaria completa
OCUPACION: Obrero
HABITOS NUTRICIONALES:
DESAYUNOS: Arepa, pan, huevos, queso, leche, mantequilla, salchichas, yuca, papa cocida, avena cocida.ALMUERZOS: arroz, carnes, frijoles, lentejas, arvejas, garbanzos, pescado, plátano, jugos de lulo, tomate, o guayaba, sopas.
CENA: papa, queso, hígado, chorizo, arroz, yuca, guineos.
manifiesta consumir aproximadamente 5 vasos de agua al día.

HABITOS HIGIENICOS: se realiza baños 2 veces al día, se cepilla 2 veces al día.
DESCANSO Y SUEÑO:
Relata no dormir en el día y dormir las 8 horasconvencionales por las noches
IMAGEN DE SÍ MISMO: se considera una persona reservado con sus asuntos personales, colaborador, relajado, y describe ser una persona poco irritable, de muy pocas discusiones con su esposa.
DESCRIPCION DE LA VIVIENDA: refiere vivir en una casa arrendada, hecha en ladrillos de techo de zinc y tejas, acogedora y adecuado para él y su mujer, manifiesta tener dos cuarto, un baño,sala comedor, cocina y un patio pequeño.
DESCRIPCION DE UN DIA TIPICO: describe que cuando se encuentra trabajando se levanta a las 5.00 am, se baña desayuna, recoge la casa, y se dirige a las 7:00 de la mañana en su moto al trabajo, recibe el turno y desempeña el trabajo, a la 12:00 del mediodía se dirije a su casa almuerza y retoma su trabajo a las 2:00 pm , entrega turno a las 5:30 pm,posteriormente se dirige nuevamente a su casa, y encuentra a su esposa con la cena lista, comparte lo que paso en el día con su esposa e hijos, cierra las puerta de su casa y se dispone a dormir.
REVISION POR SISTEMA
ESTADO GENERAL: indica no tener malestar general ni debilidad.
PIEL Y ANEXOS: no refiere presentar cambios en la coloración de la piel, pero describe tener evidencia de manchas y...