Proceso de atencion de enfermeria

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  | REVISTA DE ENFERMERÍA  MEMORIAS DEL VII SIMPOSIO: ACTUALIZACIONES EN ENFERMERÍA |
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MANEJO INICIAL DEL TRAUMAAdriana Cordero Suárez** Enfermera del Departamento de Urgencias.
Fundación Santa Fe de Bogotá Correspondencia:
enfermeria@fsfb.org.coASPECTOS GENERALESEs una función realizada por un equipo multidisciplinario y desarrollada en un ambiente sistemático ydefinido. Toda persona que ingresa a un Servicio de Urgencias se debe considerar portadora potencial de enfermedades transmisibles, por lo que es perentorio practicar medidas de protección y de bioseguridad como son:(1)• Uso obligatorio de guantes, mascarilla, gorro, anteojos y ropa impermeable.
• Manejo cuidadoso de elementos cortopunzantes.
• Manipulación adecuada de secreciones, líquidos y lesiones.• Lavado de manos antes y después del contacto con pacientes.
• Seguridad física: uso de barandas en las camillas, especialmente con pacientes inconscientes o agitados.Para determinar la severidad del trauma y definir el tratamiento y asignación de recursos se usa la Escala Revisada de Trauma (RTS), la cual utiliza parámetros fisiológicos para la evaluación del estado del paciente. (Tabla1)Tabla 1. Escala Revisada de Trauma (RTS) | Valor | Puntaje |
Frecuencia respiratoria | 10-29
>29/min
6-9/min
1-5/min
0-4/min | 4
3
2
1
0 |
Presión sistólica | 90 mmHg
76-89 mmHg
50-75 mmHg
1-49 mmHg
sin presión | 4
3
2
1
0 |
Apertura ocular
Abre los ojos espontáneamente
Abre los ojos al llamado
Abre los ojos al dolor
No responde |

4

3
2
1 | Respuesta verbalOrientadaConfusa
Palabras inapropiadas
Palabras incomprensibles
No responde |
5

4
3
2

1 | Respuesta motriz
Obedece órdenesLocaliza dolor
Se retira ante el dolor
Flexión ante el dolorExtensión ante el dolor
No responde |
6

5
4
3

2
1 |
Escala de Coma de Glasgow | 13-15
9-12
6-8
5-4
40 | 40-60 | 0 | Anuria, coma,
muerte | Letargia | Cristaloides o
coloides más sangre |Fuente: González L. Jiménez M, Herrera A, Barrios Z. Guía de Intervención de Enfermería Basada en la Evidencia. Guía 7; 35, 1998.Además de producirse shock por causa hemorrágica se debe buscar la etiología cardiaca en traumatismos torácicos o sospechar patología neurogénica en caso de lesiones medulares extensas.En la valoración del estado circulatorio se deben tener en cuenta cuatro aspectos:•Estado de conciencia
• Control de pulso y presión arterial
• Llenado capilar
• Coloración de la piel.Atención de enfermería
Diagnóstico de Enfermería:
• Alteración de la perfusión tisular cerebral, cardíaco pulmonar y renal.Relacionado con:
• Traumatismo o compresión de vasos sanguíneos
• Hipotensión
• Respuesta simpática por estrés ( vasoespasmo ) o vasoconstricción.Diagnóstico deEnfermería:
• Riesgo de disminución del gasto cardíaco.Relacionado con:
• Disminución en la precarga secundaria a sangrado.Acciones de enfermería:
• Valorar el estado de conciencia (puede verse afectada por disminución de volumen sanguíneo cerebral, por lo cual disminuye su perfusión tisular)
• Control del pulso y tensión arterial
• Valorar el llenado capilar
• Valorar la coloración de la piel y latemperatura (control de temperatura y evitar hipotermia: colocación de cobija, evitar zonas de exposición por tiempo prolongado, administrar líquidos endovenosos tibios, evitar que el paciente permanezca mucho tiempo húmedo)
• Reponer la volemia: canalizar dos venas periféricas con catéteres cortos y gruesos (calibre 14 o 16 Ga)
• Tomar muestras de sangre para hematocrito, hemoglobina,hemoclasificación, y reservar sangre. Si se requiere transfusión sanguínea debe pedirse autorización al paciente (si su estado de conciencia lo permite) o al familiar, respetando sus decisiones y creencias religiosas.
• Administrar lactato de Ringer o solución salina normal. El lactato es una excelente solución cristaloide por que es isotónica y posee igual composición que el líquido extracelular. La...