Proceso de atencion de enfermeria

Universidad Alas Peruanas Filial Arequipa
Escuela Profesional de Enfermería

Informe del Proceso de Atención de Enfermería al Paciente de Salud Mental

Nombre y Apellidos del Estudiante:
PAE: 1

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Servicio Psiquiatria

I. Valoración

1.- Datos de Identificación

Nombre y Apellidos: Huillpaco Vargas Soledad
Edad: 20 Años
Sexo:Femenino
Procedencia: Arequipa
Grado de Instrucciones: Tercero de Secundaria
Ocupación: Empleada del Hogar
Estado Civil: Soltera
Modo de Ingreso: nn
Motivo de Ingreso: Cambios de conducta, Alucinaciones auditivas, Insomnio, desilusiones de control y lectura del pensamiento.
Fecha de Ingreso Al hospital: 08/03/2011
Fecha de Aplicación del PAE: 18/03/2011

2.- Antecedentes familiares:Aparentemente sana.

3.- Antecedentes personales: Fue producto de un embarazo no deseado, no refiere la madre que le haya hecho controles prenatales, parto eutócico atendido en el domicilio. Sufre un TEC Moderado por una caída del techo.

5.- Examen físico:

A. Aspecto general: Paciente en regular estado de higiene, un poco somnolienta, ubicada en tiempo espacio y persona, tiene conciencia de suenfermedad. Poco participativa en las actividades si no se le llama.

B. Exploración Física:

* Cabeza: Normo céfalo, no se evidencian las marcas del traumatismo que tubo, con regular estado de higiene.
* Cara: simétrica no se evidencia el traumatismo en el hueso malar.
* Ojos: Con reacción pupilar un poco lenta, en regular estado de higiene.
* Oídos: Conductoauditivo permeable, en regular estado de higiene.
* Nariz: Conductos nasales permeables.
* Boca: En regular estado de higiene, no se evidencian caries, la paciente realiza su limpieza bucal todos los días.
* Tórax: Simétrico no se observan moretones o contusiones.
* Pulmones: La respiración es normal
* Corazón: La presión de soledad es estable, a pesar de la acción de losfármacos.
* Abdomen: no se pudo realizar la palpación.
* Extremidades: Normales y simétricas, no se observan evidencias de daño, con las uñas pintadas.

6.- Diagnostico médico:

* De ingreso: Trastorno Psicótico
* Actual: Esquizofrenia paranoide

7.- Tratamiento medico actual:

Indicación | Vía | frecuencia |
Control de Signos VitalesDieta BlandaCondicionalesRisperidonaBiperidenoClonazepan HaloreridolDiazepan | 2 mg2 mg2 mg5 mg10 mg | ½ d – 1 n1d – 1n¼ d – ½ nCondicionalCondicional |

8.- Valoración por Dominios

Dominios Priorizados | Datos del paciente |
Dominio 5 | La paciente tiene un retraso en el pensamiento o en la velocidad de respuesta. |
Dominio 7 | La paciente no muestra mucho interés por las actividades recreativas y hay que animarla pararealizarlas. |
Dominio 5 | La paciente puede realizar su higiene solo que hay que estar recalcándole e insistiéndole para que las realice. |
Dominio 5 | La paciente refiere que siente sueño y que a veces quiere estar echada en la cama.Se nota a la paciente somnolienta. |

II. Diagnósticos

Nº | Datos Significativos de la valoración | Problema | Factor Relacionado |
1 | La paciente tieneun retraso en el pensamiento o en la velocidad de respuesta. | Alteración de los procesos del pensamiento | Deterioro cognoscitivo- perceptual y manifestado por alucinaciones, confusión, desorientación, facilidad de distracción e incapacidad para resolver problemas |
2 | La paciente no muestra mucho interés por las actividades recreativas y hay que animarla para realizarlas. | Deterioro de lainteracción social | Alucinaciones y el pensamiento desorganizado secundario a su enfermedad y manifestado por aislamiento y comportamiento social inadecuado. |
3 | La paciente puede realizar su higiene solo que hay que estar recalcándole e insistiéndole para que las realice. | Déficit de autocuidado | Alteración del estado mental, falta de coordinación y pérdida de habilidades y manifestado...