Proceso de atencion de enfermeria

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

I.VALORACIÓN DE ENFERMERÍA

A. RECOLECCIÓN DE DATOS:

a.1) ASPECTOS BIOLÓGICOS

1.Datos de filiación

 Nombre y apellidos : Barboza Sánchez Lucila
 Edad : 64 años
 Sexo : femenino
 Grado de instrucción : primaria
 Ocupación : ama de casa Lugar de nacimiento : CHepen – la libertad
 Estado civil : conviviente
 Nº de hijos : 4 hijos
 Procedencia : CHepen la libertad
 Religión : católica
 Dirección : calle san miguel –CHepen

2.Datos de hospitalización

 Hospital: HNDAC
 Servicio :Neurocirugía
 N° de cama : 8052
 Fecha de ingreso :23/07/10
 Motivo de ingreso : cefalea intensa y pérdida de la conciencia.
 Persona responsable : Hijo
 Tiempo de hospitalización : 15 días
 Modalidad de ingreso : emergencia
 Dx Clínico : Hidrocefaliasecuela de HSA.
 Historia Clínica :1410765

3.Historia de la enfermedad

3.1. Antecedentes patológicos personales

• Alergias : niega
• HDA (-)
• TBC (-)
• Hepatitis(-)
• VIH (-)
Relato: Paciente mujer de 64 años ingresa al HNDAC el día 23/07/10 procedente
De CHepen, con tiempo de enfermedad de 15 días en que presento cefaleaintensa y perdida de la conciencia. Trajo Resonancia Magnética Nuclear que mostro HSA.
En el 1er día de hospitalización presento deterioro de conciencia y se DX nueva HSA mas Hemosventriculo.ingresa a UCI donde se le coloca derivación ventricular externa x hidrocefalia hipertensiva y es operado de clipaje de aneurisma cerebral roto.

Tiempo de enfermedad : 15 días
Forma depresentación : insidiosa
Signos y síntomas : cefalea intensa, pérdida de conciencia.

Tratamiento :
Meropenen : 2gr
Vancomicina : 1gr c/d 8 hrs
Omeprasol
Alvalp
Paracetamol : 1gr X SNG



4.Examen Físico (Céfalo –caudal)

Piel: deshidratadas
Cabeza : norma céfalo
Cuello : piel reseca, sin ganglios con apertura por presencia de TET.
Ojos : ojerosa somnolienta con mirada fija .
Nariz : deshidratadas con presencia de SNG

Boca : con piezas dentarias incompletas yamarillo mucosas y labios
Deshidratados.

Garganta : con apertura en tráquea por presencia de TET
Oídos : sucios y con secreciones.
Tórax : Movimientos disminuidos y piel con bajo tejido muscular.
Aparato respiratorio :
Corazón :Sistema vascular
 Arterias carótida : arterias carótidas. Anormales, presencia de HSA
 Venas yugulares : Llenado anormal
 Arterias periféricas : presenta Hormigueo retorno venoso anormal.
Abdomen :ruidos intestinales disminuidos
Aparato genito urinario :conchorro debil presencia de SF

SISTEMA NERVIOSOEstado mental y estado emocional
 Nivel de conciencia : Glasgow 3-8
 Conducta y aspecto :desorientada
 Memoria : perdida
 Capacidad de decisión : no puede tomar decisiones

ESCALA GLASGOW
Abertura - Espontánea (4)
de - al llamado(3)
ojos - al dolor (2)
- Nunca (1) 4 4 4...