proceso de atencion de enfermeria


I. VALORACION.
A. RECOLECCIÓN DE DATOS
A.1 ASPECTOS BIOLÓGICOS
1.- DATOS DE FILIACION
Nombres y Apellidos : Diego Florencio Delgado Levano
Sexo : masculino
Edad : 12 a, 2m, 4d.
Ocupación : Estudiante
Fecha de Nacimiento: 01/09/1998
Lugar de Nacimiento : Chincha – Pueblo Nuevo
Estado Civil : SolteroProcedencia : Ica
Dirección : Av. San Martin Mz4Lt 13 – Pueblo Nuevo
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2.-DATOS DE HOSPITALIZACION
Hospital : Arzobispo Loayza
Servicio : Pabellón 7 Pediatría
Forma de Ingreso : Emergencia
Día de ingreso : 10/10/2010
Nº de Cama : 36
Nº de Historia Clínica : 2216471
Diagnostico Medico
Diagnostico de ingreso:Bicitopemia EAD
Anemia severa+ Leucopenia.
Diagnostico actual : Leucemia Aguda

3. Historia de la enfermedad:
3.1. Antecedentes Patológicos familiares (morbilidad - mortalidad)
Madre y padre: Sin patología actuales.
3.2. Antecedentes patológicos personales
3.3. Relato de la enfermedad
Madre refiere que hace 4 días inicia cuadro actual con cefalea intensa y mareos,que se acompañan de fatiga a moderados esfuerzos y astenia, por lo que es llevado al Centro de salud, donde le indican debe acudir a un hospital. Hace 3 días al acudir al hospital de Chincha presenta fatiga al mínimo esfuerzo, aumentó la palidez y se intensificaron los mareos, refiere no haber perdido la conciencia, pero le era muy difícil caminar algunos pasos. Es hospitalizado en Chincha, mientrasestaba hospitalizado presentó 3 oportunidades de Tº axilar > 38ºC, se le transfiere 01 PG, antes de ser referido a este hospital. Niega sangrado activo.


Forma de presentación:
Inicio: Brusco Curso: progresivo
Tiempo de enfermedad: 26 días.

04/11/2010

Paciente presenta pico febril el 2 y 3 de noviembre sin foco infeccioso.
Al examen físico aparecen adenopatíasretroauriculares significativas las cuales se biopasian el día 03/11/2010, además presenta palidez marcada hipoxemia y hepatoesplenomegalia.
Se entrega documentos completos para transferencia, papeles directamente al INEN. Respuesta de referencia sedara mañana por la mañana.

05/11/2010

Paciente hemodinamicamente estable, presenta dolor en las parrillas costales derecha e izquierda de moderada a severaintensidad.

Tratamiento actual:
Dieta completa + LAV
LE ½ + Azúcar 5% 75cc 3 tomas
Keterolaco 30 mg EV PRN dolor
CFV + OSA
4. Examen físico cefalocaudal:
1. Cabeza :
Cráneo Normocéfalo, simétrico, movimiento amplio, buena implantación de cabello de color negro, lacio y sin brillo, limpio.

2. Piel
Piel pálida, tibia, húmeda, llenado capilar < 2”.
Uñas: Normales, integras.

3.Ojos:
Conjuntivas pálidas, hidratadas, sin secreciones, parpadas con movimientos conservados, glóbulos oculares simétricos.

4. Oídos:
Pabellones auriculares simétricos, conducto auditivo externo permeable.

5. Nariz:
Permeabilidad conservada en ambas fosas nasales, no hay desviación de tabique.

6. Boca:
Labios: Simétricos y húmedos.
Mucosa bucal: Sin lesiones, mucosassemisecas
Encías: Aparentemente en buen estado de salud
Dientes: Completos.

7. Cuello:
Inspección: Simétrico y cilíndrico, móvil.
Sutura al lado derecho por biopsia de ganglios.

8. Tórax y Pulmones:
Murmullo vesicular presente en ambos campos pulmonares, amplexión conservada.

9. Cardiovascular:
Ruidos cardiacos regulares y rítmicos.

10. Abdomen:Auscultación: Ruidos hidroaereos presentes.
Distendido, globuloso.
Presencia de cicatriz transversa infraumbilical derecho de 5cm aprox.
Hepatomegalia, esplenomegalia

11. Genitourinario:
Genitales externos: Sin lesiones.
Orina: De color amarillo - ámbar, inolora.

12. Ano y Recto:
Aparentemente en buen estado. Permeables.

13. Locomotor:
Tono muscular: conservado, articulaciones sin...