Proceso de atencion de enfermeria

VALORACIÓN

Manuela es una paciente de 76 años que ingresa a través de urgencias por presentar una úlcera por presión en el talón del pie izquierdo, el cual también manifiesta una gran aproximación a lo que conocemos como pie en equino.
En 1996 sufrió un AVC que le volvió a repetir en 1997, el cual le obligó a estar en cama desde entonces, de forma ausente y sin relacionarse con elexterior, sólo al estímulo de un familiar (su marido) y de forma ocasional. Posteriormente, en 1999, le tuvieron que amputar el miembro inferior derecho a nivel de la rodilla.
Actualmente permanece en el hospital debido a que la úlcera presentada en el talón se ha necrosado a causa de, además de otras, problemas circulatorios en los miembros inferiores y cuyo tratamiento final consistirá en laamputación del miembro.
En cuanto a su patrón respiratorio podemos decir que puede respirar adecuadamente aunque a veces hemos de aspirar las secreciones porque debido al encamamiento y a la falta de ejercicio éstas se van acumulando. También podemos encontrar alguna que otra peculiaridad en cuanto a la alimentación ya que desde que está en cama se alimenta por sonda nasogástrica,administrándosele Ensure en desayuno, almuerzo y cena.
Como permanece ausente e incapaz de relacionarse con el medio que le rodea no es capaz de controlar la emisión de heces y orina; así pues para contrarrestar esto se le ha colocado una sonda vesical para así controlar la micción. En relación a la defecación podemos decir que debido al poco ejercicio y a la baja ingestión de líquidos presentaestreñimiento, el cual queda neutralizado por los efectos de su tratamiento con Duphalae. El número de deposiciones es normal, 1-2 al día.
Como dijimos anteriormente la alineación de los miembros no es adecuada pues presenta el pie izquierdo en equino, aunque usamos una especie de férula para corregirlo, pero que ya no es suficiente. También hay que mencionar que como no puede moverse por sí misma siempremantendrá la postura que nosotros le proporcionemos; por ello es importante cambiar estas posturas cada cierto tiempo para así evitar la aparición de nuevas úlceras por presión.
Por estas mismas causas, Manuela tampoco puede vestirse y es su marido quien realiza esta tarea.
Su temperatura corporal es normal y siempre está limpia y aseada ya que su marido es el que cubre y satisface estanecesidad.
Suele dormir toda la noche aunque esto a veces es difícil saberlo pues como no puede expresar lo que pueda sentir no sabemos si su sueño es reparador o no; por otra parte también podemos decir que duerme algunas horas durante el día.
Manuela, debido a su estado es incapaz de evitar peligros , recrearse, realizarse y relacionarse con lo que le rodean, aunque a veces setranquiliza o sonríe cuando su marido le habla, algo habitual en su marido, pues menciona que alguien le comento que esto la ayudaría un poco a estar más tranquila.





DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

• Estreñimiento r/c inmovilidad m/p disminución en la frecuencia y aparición de heces duras y secas.

• Incontinencia urinaria r/c alteraciones neurológicasm/p no control de la orina.

• Incontinencia fecal r/c alteraciones neuromusculares m/p eliminación involuntaria de heces.

• Deterioro de la integridad cutánea r/c excesiva presión en determinadas zonas m/p alteración y destrucción de las capas de la piel.

• Deterioro de la comunicación r/c incapacidad para hablar m/p secuelas de un AVC previo.

• Deterioro de la movilidad física r/cdeterioro neuromuscular debido a un AVC previo m/p incapacidad para moverse a voluntad.

• Déficit de autocuidados r/c deterioro neuromuscular m/p incapacidad para lavarse y vestirse.

1- Estreñimiento r/c inmovilidad m/p disminución en la frecuencia y aparición de heces duras y secas.

• Objetivos:

- Manuela adquirirá un hábito deposicional normal con heces de consistencia blanda....