Proceso De Atencion De Enfermeria

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA


I. VALORACIÓN:


1.1 SITUACIÓN PROBLEMA:


Lactante menor, de iniciales J.R.F.R., sexo masculino de 5 meses se encuentra hospitalizado en la Unidad de Cuidados del Servicio de Pediatría, con Dx. Médico: ICC, Cardiopatía congénita cianótica, descartar Neumopatía. Madre refiere: “Mi bebé queda insatisfecho con la cantidad de leche que le doy”.Al control de funciones vitales: Tº: 36.8º C.
FC: 186 x’ FR: 68 X’


Se le observa en cama, en posición semi fowler, despierto con fascie decaída, hipoactivo, con piel pálida y mocosas hidratadas, al contacto con el personal de salud “enfermera” se muestra iritable, ansioso; presenta marcada dificultad respiratoria: cianosis peribucal y acrocianosis, tiraje subcostal,retracción xifoidea, con tos esporádica, productiva; a la auscultación roncantes en ambos campos pulmonares, tórax asimétrico con oxigenoterapia por CBN a 3 lt. X’, con DX 5% mas Hipersodio 15cc , Kaluim 8cc, con alimentación V.O c/2 h., leche materna 56 cc.










1.2 RECOLECCIÓN DE DATOS:

A. DATOS DE FILIACIÓN


a) Nombre : Marquez Huertas Jhonatan
b) Edad: 5 meses
c) Sexo : Masculino
d) Fecha de Nacim. : 26 de Diciembre del 2006
e) Domicilio : Pacchas - Tambogrande
f) Procedencia : MINSA – Chulucanas
g) Servicio : Pediatría
h) Nº de Cama : 29
i) Fecha Ingreso : 20/05/2007
j) Dx. Médico : * ICC
* Cardiopatía congénita cianótica
* D/C Sepsis
* D/Cneuropatía.


B. DATOS DE LA HISTORIA CLÍNICA


a) Antecedentes Familiares:
• Madre: viva aparentemente sana.
• Padre: vivo aparentemente sano.
• Otros familiares: no refiere.


b) Antecedentes Socioeconómicos


• Estado civil de padres : Separados
• Grado de instrucción : - Padre: primaria completa
- Madre:primaria incompleta
• Ocupación : - Padre: agricultor.
- Madre: ama de casa.


• Vivienda : - Material rústico con fluido eléctrico, agua potable, no alcantarillado, con 5 habitaciones y 8 habitantes.


c) Antecedentes Maternos


• Gestaciones: (01) parto eutócico.
• C.P.N.: Si (8), FUR.
• Factores gineco-obstétricos de riesgo:No refiere.
• Vacunas antibióticas: Si.
• Edad: 27 años.








d) Antecedentes Patológicos


➢ Pre-Natales


✓ Edad gestacional : 38 ss por FUR.
✓ Inicio de labor de parto : Espontáneo.
✓ Curso de labor parto :
✓ R.P.M. : Intraparto.
✓ Presentación : Cefálico.


➢Natales


✓ Parto : Eutócico.
✓ Atendido : C.S. Chulucanas “Obstetriz”.
✓ Líquido Amniótico : Normal claro.
✓ Placenta : Normal, completa.
✓ Apgar : 6(1’), 9(5’).

e) Examen Físico:


• Apariencia General: AMEG.


• Somatometría :
- Peso: 6 000 gr.
- PC: 42 cm. PT:44 cm.


• Piel y anexos : Hidratada, elasticidad conservada con cianosis distal en manos, pies y peribucal.


• Cabeza : Cráneo normocefálico, fontanelas normotensas, no pulsátil, no lesiones, no timoraciones.


• Cuello : Corto, simétrico, cilíndrico, no tumoraciones.


• Tórax :

* Aparato Respiratorio:
- Inspección:respiración abdominal, retracciones subcostales.
- Palpación: Parrilla costal íntegra, no tumoración.
- Auscultación: murmullo vesicular ACP.


* Aparato Cardiovascular:
- Ruidos cardiacos rítmicos, soplo sistólico III/VII en foco mitral.


• Abdomen : Simétrico, RHA(+), globuloso, blando, depresible.


• Genito - Urinario :...