proceso de atencion de enfermeria

Proceso de Atención de Enfermería

Datos generales del paciente.-
a) Nombre y apellido: Florinda Vargas Moreno
b) Edad:67 años
c) Sexo: Femenino
d) Procedencia: Montero
e) Dirección: B/ Las pampitas
f) Grado de instrucción: 4to de primaria
g) Ocupación: Cocinera
h) Religión: católico
i) Sala: cirugía mujeres
j) Cama: 35
k) Fecha de admisión: 06 -04- 2013

Dx médico deingreso: Sepsis /Estafilocosis cutánea
Diabetes mellitus tipo I
Hipertensión Arterial
Pie diabético

Dx médico actual: Sepsis Estafilocosis cutánea
Pie diabetico
Diabetes mellitus tipo II
Hipertensión Arterial

perfil del paciente :Paciente en posición dorsal con vía periférica permeable, comunicativa orientada en tiempo y espacio, se observa piel y mucosas pálidas e hidratadas, con presencia de aftas bucales. Se observa edema y refiere dolor, con presencia de flictenas, en ambos miembros inferiores.

Motivo de consulta:
Cuadro clínico de más o menos 4 meses de evolución, caracterizado por presentar edema de miembrosinferiores acompañados de rubor calor y dolor con posterior aparición de lesiones ampollosas diseminadas en un tercio inferior y dorsal del pie que se infectaron motivo por el cual se realiza curación con medicina natural. El cuadro se agrava con alzas térmicas no cuantificadas que cede con Paracetamol. Las ulceras se agravan por el cual decide acudir a nuestro hospital.

Con signos vitales

PA:130 / 80 mmHg FR: 90 x´ FR: 24 rsp. x´ T: 36,7° C

Antecedentes personales no patológicos:

Dieta: hiperproteica-hipercalórica.
Tabaco: no refiere.
Alcohol: si, ocasionalmente.
Drogas: no refiere.
Alergias: no refiere.
Antecedentes familiares:
Padre: fallecido hace 16 años, muerte desconocida.
Madre: fallecida muerte desconocida.
Hermanos: 7; 5 mujeres y 2 hombres aparentemente sanos.Hijos: 11; 5 aparentemente sanos. 6 fallecidos, se desconoce las causas.
Antecedentes obstétricos:
Menorrea: 13 años.
Gestaciones: 11.
Partos: 11.
Cesáreas: 0.
Abortos: 0.
Menopausia: 40 años.
EXAMEN FISICO
Paciente en regular estado general, afebril consciente orientada en tiempo y espacio, con piel y mucosas semihidratadas. Se observa edema y refiere dolor, con presencia deflictenas, en ambos miembros inferiores.

Actividad: reducida.
Posición: decúbito dorsal.
Piel y mucosas: semihidratadas. Uñas de manos y pies con presencia de onicomicosis.
Cabeza: normocéfalo, con normal implantación pilosa, color negro canoso, con presencia de caspa.
Cara: simétrica con movimientos de la mímica conservados no se observan anormalidades.
Ojos: medianos con movimientos ocularesconservados, pupilas isocóricas y reactivas a la luz.
Nariz: simétrica mediana con ambas fosas nasales semihidratadas.
Boca: mediana de labios simétricos mucosa semihidratadas, con placa dental.
Oídos: ambos conductos auditivos simétricos y con la audición conservada.
Tórax: elasticidad y expansibilidad conservadas.
Abdomen: blando y sin dolor a la palpación, no se observan cicatrices u otrasanormalidades.
Extremidades superiores: simétricas no se observan adenopatías, presencia de Onicomicosis en las uñas.
Extremidades inferiores: simétricas, con presencia de lesiones y edema caliente y doloroso. Con presencia de onicomicosis en las uñas y mala higiene.
MID se observa ulcera de +o- 10x12 cc de diámetro con secreción fétida y purulenta.
MII con múltiples lesiones ulcerosas fétidassin secreciones, de bordes irregulares, con tejido de granulación.
Aparato genitourinario: catarsis 1 vez al día, diuresis 3 a 4 por día.

Definición de la enfermedad
Pie diabético o pie en Riesgo.
1.- Definición.-
Es una alteración clínica cuya causa es la neuropatía sensitiva, producida por una hiperglicemia sostenida, y que, por un traumatismo se produce una lesión o ulceración en...