Proceso De Atencion De Enfermeria

Universidad Del Mar
Escuela de Enfermería
Campus Arica /


ÍNDICE
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PRESENTACION DE PACIENTE | PAG. 3 |
ANAMNESIS PROXIMA | PAG. 4 |
ANAMNESIS REMOTA | PAG. 5 |
ANAMNESIS SOCIAL | PAG. 5 |
EXAMEN FISICO GENERAL | PAG.6 |
EXAMEN FISICO SEGMENTADO | PAG.6 |
ESCALA DE VALORACION DE MASLOW | PAG.8 |
PLAN DE ATENCION DE ENFERMERIA I | PAG.9 |
PLAN DE ATENCIONDE ENFERMERIA II | PAG.11 |
PLAN DE ATENCION DE ENFERMERIA III | PAG.13 |
PLAN DE ATENCION DE ENFERMERIA IV | PAG.15 |
EXAMENES REALIZADOS | PAG.16 |
BIBLIOGRAFIA | PAG.17 |

PRESENTACIÓN DE PACIENTE

* I. DATOS GENERALES:

NOMBRE: P.R.V | |
EDAD: 26 años | |
SEXO: Femenino | |
FECHA DE NAC: 06/01/1986 | |
CIUDAD NATAL: Serena | |
CIUDAD DE RESIDENCIA: Arica | |ESTADO CIVIL: Soltera | |
RELIGIÓN: Católica | |
Nº DE HIJOS: Sin hijos | |
ACTIVIDAD: Ventas de Ropa | |
NIVEL DE ESCOLARIDAD: Enseñanza Media incompleta | |
PREVISIÓN: Fonasa “A” | |
FICHA CLÍNICA: | |
FECHA DE INGRESO:03-07-2012 | |
SERVICIO: Medicina | |
PESO: 48 Kg | |
TALLA: 1.65 Mts.

II. ANAMNESIS PRÓXIMA
La paciente ingresa, el día 03 de Julio 2012alas 11:30 am. Al servicio de urgencia en Hospital Juan Noé Arica, refiriendo presentar hace 7 días temperatura corporal sobre 39º C y malestar general.
Los signos vitales al momento al ingreso del servicio de Urgencia son:
SIGNOS VITALES | VALORES | INTERPRETACIÓN |
Temperatura | 39.°C | Febril |
Frecuencia cardiaca | 140 pulsaciones / minuto | Taquicardia |
Frecuencia respiratoria | 28respiraciones / minuto | Polipnea |
Presión arterial | 165/74 | Hipertenso |
DIAGNOSTICO MEDICO ACTUAL:
* IU Alta en paciente VIH (+)

TRATAMIENTO MEDICO ACTUAL:
TRATAMIENTO | DOSIS | HORARIO | VIA |
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Sol. Suero fisiológico 0.9% | 1000ml | c/8rs1000 1000 1000 07 19 07 | EV |
Ciprofloxacino | 400mg | c/12hrs 10 22 |EV |
Ketoprofeno | 30mg | c/12hrs 11 23 | EV |
Ranitidina | 300mg | c/12hrs 8 22 | EV |

* III. ANAMNESIS REMOTA:

ANTECEDENTES MÓRBIDOS:
* Negativo

ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS:
* Negativo

ANTECEDENTES FAMILIARES:

* Negativo

HÁBITOS:
Tabaco: (+)
Alcohol: (+)
Drogas (-)

ALERGIAS: (-)

* IV. ANAMNESIS SOCIAL
La paciente refiere vivir consu pololo y cuñada. Mantiene muy buenas relaciones en el núcleo familiar. Hace 9 años se desempeñó como bailarina en un café con piernas, lugar donde conoció un sin fin de hombres con los cuales mantuvo relaciones íntimas sin protección. Hace 5 años tiene pareja estable, su actual pololo, con quien se ha proyectado una vida familiar. Actualmente trabaja de vendedora de ropa. Le gusta compartir consu amplio grupo de amigos y amigas. Mantiene una buena relación con sus padres y hermana.

* V. EXAMEN FÍSICO

Examen General: El paciente se encuentra de cubito supino en posición semi fowler .Se encuentra consciente en tiempo y espacio. Con un Glasgow de 15 puntos. Sin dificultad para desplazarse, sentarse y moverse en la cama. Paciente con una facie de dolor y/o molestares generales.Paciente demuestra buena disposición para realizar procedimientos. Su piel húmeda, rubor en cara, de tez morena, turgencia deficiente de piel. Presenta una buena higiene.
Constitución: Ectomorfico según clasificación constitucional de Sheldon.
Lllene ungueal mayor a 2 segundos.

SIGNOS VITALES | VALORES | INTERPRETACIÓN |
Temperatura | 39°C | Febril |
Frecuencia cardiaca | 140latidos/minuto | Taquicardia |
Frecuencia respiratoria | 28 respiraciones/minuto | Polipnea |
Presión arterial | 165/74 | Hipertenso |

A) Examen segmentario:

CABEZA:: Normocráneo, diámetro longitudinal promedio, pelo negro, implante del cabello Heterogeneo, frente recta y pequeña, cara simétrica. Cejas ligeramente pobladas y simétricas. Los ojos son de color café, escleras blancas y limpias,...