proceso de atencion de enfermeria


PRESENTACION DEL CASO CLINICO
I. FASE DE VALORACION
1. ELECCIÓN DEL CASO
1.1 DATOS DE FILIACIÓN
Edad: 79 años
Sexo: femenino
Etapa de la vida: adulto mayor
Estado civil: casada
Lugar de nacimiento: Lima
Religión: católica
Domicilio: surco

1.2 MOTIVO DE INGRESO
Paciente adulta mayor ingresa al servicio en camilla , inconsciente, con cánula binasal pasando 3 litros de O2 , conpresencia de vía periférica en miembro superior izquierdo pasando CLNa 9% 1000CC como hidratación.
Familiar de la paciente refiere “mi madre se desvaneció tratamos de levantarla pero no hubo respuesta, estaba con abundante saliva en la boca, por lo que llamamos a la ambulancia para venir a la clínica”.

ANTECEDENTES PATOLÓGICO:
Personales: IMA en el 2001, ACV 2009, neumonía hemiplejia derechaFamiliares: no refiere

1.3 DIAGNOSTICO MEDICO:
Accidente cerebro vascular a nivel mesencéfalo

1.4 TRATAMIENTO MEDICO:

2. RECOLECCIÓN DE DATOS
2.1 ENTREVISTA:
2.1.1. Datos Objetivos:
Hemiplejia en el lado derecho
Paciente con vía periferia en miembro superior izquierdo
Paciente con sonda naso gástrica
Paciente con sonda Foley
Paciente con cánula binasal pasando 3litros
Paciente con antecedentes de : neumonía ,IMA y ACV


Paciente con presencia de abundante cealorrea
Paciente inconsciente

2.1.2. Datos Subjetivos
No refiere

2.2 OBSERVACION:

DOMINIO 1: PROMOCION DE LA SALUD
Paciente con aspecto general inadecuado

DOMINIO 2: NUTRICION
Paciente con presencia de sonda nasogastrica.

DOMINIO 3: ELIMINACION
Paciente se encuentra conpresencia de cánula binasal pasando 3 litros de oxigeno, presencia de sonda Foley con orina normocolurica.

DOMINIO 4: ACTIVIDAD – REPOSO
Paciente se encuentra en posición supina con hemiplejia en el lado derecho del cuerpo.

DOMINIO 5: PERCEPCION – COGNICION
Paciente inconsciente.

DOMINIO 6: AUTOPERCEPCION – AUTOCONCEPTO
Escala de Glasgow 9 puntos

DOMINIO 7: ROL – RELACIONES
Noaplica

DOMINIO 8: SEXUALIDAD
No aplica

DOMINIO9: AFRONTAMIENTO – TOLERANCIA AL ESTRÉS
No aplica

DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES
No aplica

DOMINIO 11: SEGURIDAD – PROTECCION
Paciente presenta sonda Foley, vía periférica en miembro superior derecho pasando ClNa 9%, presencia de sonda nasogastrica y sonda foley

DOMINIO 12: CONFORT

No aplica
DOMINIO 13: CRECIEMIENTO –DESARROLLO
No aplica.

2.3 EXAMEN FISICO

CABEZA:
CARA
Pómulos pronunciados, no hay presencia de lesiones en ella.

OJOS
Pupilas anisocoricas, reacción a la luz lenta

OREJAS
Simetría de ambos lados.

BOCA
Presencia de abundante cealorrea

NARIZ
Fosasnasales con presencia de sonda nasogastrica
CUELLO:
Cilíndrico con movilidad conservada, no se palpa alguna tumoración o ganglio inflamado
TORAX:
Cilíndrico, simétrico.
PULMONES:
Disminución del murmullo vesicular
FR: 16x minuto, sat O2: 95%
CARDIOVASCULAR
Ausencia de soplos.
FC: 89 x minuto , PA: 131/62 mmhg
ABDOMEN:
Blando no dolor a la palpación.
MIEMBROSSUPERIORES:
Tono muscular conservado.
AREA PERIANEAL
Aparentemente limpias, no se observa escaldaduras.

MIEMBROS INFERIORES
Tono muscular disminuido, hemiplejia derecha
PIEL
Piel pálida, tibia al tacto, con llenado capilar de 2”, T=36.5ºC


II. PROCESO DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

PROCESO DIAGNOSTICO ENFERMERO
ANALISIS E INTERPRETACION DE LOS DATOS
DIAGNOSTICO ETIOLOGICO
DATOSIGNIFICATIVO SEGÚN DOMINIO
BASE TEORICA
ANALISIS E INTERPRETACION
PROBLEMA
FACTOR RELACIONADO
EVIDENCIADO POR
(Características definitorias)
Paciente adulta de 79 años
Paciente con hemiplejia
Paciente con abundante sialorrea
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